Las Regulaciones de ISAPRE en Chile son un tema fundamental para entender el sistema de salud previsional privado en el país. Este artículo busca desglosar la normativa vigente, aclarando los derechos y deberes tanto de las Isapres como de sus afiliados, con información esencial para estudiantes y cualquier persona interesada en comprender a fondo este sistema. Analizaremos aspectos clave de la contratación, los agentes de ventas y la gestión de beneficios, basándonos en la legislación actual.
Comprensión de las Regulaciones de ISAPRE en Chile: Aspectos Generales
El sistema de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) en Chile está regido por una serie de normativas que buscan equilibrar los intereses de las empresas y los derechos de los afiliados. Estas regulaciones abarcan desde los requisitos para los agentes de ventas hasta las condiciones de los contratos de salud.
Rol y Requisitos de los Agentes de Ventas ISAPRE
Los agentes de ventas juegan un papel crucial en la intermediación de los contratos de salud. Para ser incorporado al Registro de Agentes de Ventas, se deben cumplir con ciertos requisitos:
- Ser mayor de edad.
- Acreditar conocimientos suficientes sobre el sistema de Isapres (aprobar el curso con al menos un 70% de respuestas correctas).
- Contar con licencia de Educación Media o equivalente.
Es importante destacar que un agente de ventas es una persona natural habilitada por una Isapre, facultada para intervenir en la negociación de contratos de salud previsional, pero no puede intervenir en la terminación de estos contratos.
Contrato de Salud Previsional: Condiciones y Obligaciones
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud regulan la relación entre la Isapre y sus afiliados y han sido aprobadas por la Superintendencia de Salud. Estas condiciones establecen obligaciones para ambas partes:
- Obligaciones del Afiliado: Incluyen la entrega de información completa y verdadera, el deber de declarar y pagar íntegra y oportunamente el precio del Plan de Salud Complementario, y la responsabilidad de comunicar hechos como cesantía o cambios de empleador.
- Exámenes y Procedimientos: El afiliado tiene la obligación de cumplir con exámenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contraloría Médica de la Isapre solicite, los cuales deben notificarse por escrito y justificarse.
La Isapre, por su parte, debe cumplir con lo pactado en el contrato y con la normativa vigente.
Declaración de Salud y Preexistencias
La Declaración de Salud (DPS) es un documento esencial en la contratación de planes. La Circular N° 279 (vigente desde julio de 2017) establece que, en caso de rechazo de la DPS, la Isapre debe devolverla al afiliado junto con los antecedentes adicionales solicitados. Además, respecto a la identidad de género, la Circular 336 de 2019 indica que no es una patología, por lo que no debe ser declarada en la DPS ni exigida por la Isapre.
En cuanto a las patologías preexistentes no declaradas, la Isapre está facultada para negar la cobertura a esas prestaciones. Por ello, la veracidad en la DPS es una obligación crítica del afiliado.
Modificación y Término de Contratos ISAPRE
Existen diversas circunstancias bajo las cuales un contrato de salud puede ser modificado o terminado:
- Incumplimiento de la Isapre: Si el afiliado detecta un incumplimiento, el término del contrato debe ser declarado por la Justicia Ordinaria o por la Superintendencia de Salud.
- Incumplimiento del Afiliado: Si la Isapre toma conocimiento de un hecho constitutivo de término de contrato, cuenta con 90 días para ponerle fin.
- Cambio de Calidad de Beneficiario a Cotizante: Si un beneficiario (ej. hijo del titular) comienza a trabajar y adquiere la calidad de cotizante, la Isapre debe ofrecerle un plan que se ajuste a su monto de cotización.
Modalidades de Afiliación y Desafiliación
De acuerdo con la Circular 347, las Isapres están obligadas a poner a disposición de sus clientes un sistema electrónico que permita cursar tanto la afiliación como la desafiliación.
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Planes de Salud y sus Características
Los planes de salud pueden variar en sus características y coberturas, incluyendo distintas modalidades de arancel y topes. Desde el 1 de abril de 2020, la tabla única de factores debe usarse para la comercialización de planes de salud (Circular IF/N°343).
Tipos de Planes y Prestadores
- Planes Cerrados o Preferentes: En estos planes, el afiliado debe elegir entre prestadores específicos indicados por la Isapre. Las Isapres tienen el deber de informar las acreditaciones y certificaciones de los prestadores individualizados en estos planes.
- Planes Complementarios Grupales: Se marcan como tal en el FUN y buscan entregar más beneficios que los planes individuales. El representante o mandatario común del grupo puede negociar modificaciones, pero la suscripción individual de estas sigue siendo necesaria.
Coberturas y Beneficios
El plan de salud debe informar claramente el tope general por beneficiario, el tope de bonificación y el monto máximo de bonificación para determinadas prestaciones.
- Excedente de Cotización: Corresponde a la diferencia positiva entre la cotización mínima legal (considerando el tope) y la cotización pactada (incluyendo plan, GES y productos adicionales).
- Copago: Es la diferencia entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan y la bonificación efectiva que otorga dicho plan.
- CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas): En atenciones de urgencia en un prestador ajeno a la Red CAEC, el beneficiario o su representante deberá solicitar a la Isapre el ingreso a dicha red. Un médico cirujano de la unidad de urgencia donde sea atendida la persona es el encargado de certificar la condición de riesgo de muerte o secuela funcional grave.
Cualquier terminación o modificación de convenios con prestadores en Planes de Salud Complementarios debe informarse al afiliado, pudiendo afectar el monto a copagar. Las modificaciones se pueden realizar en la anualidad mediante el mecanismo de “adecuación especial” y no deben afectar el monto a copagar por los beneficiarios.
Las Isapres deben proporcionar, a requerimiento de sus afiliados, la Selección de Prestaciones Valorizadas, cuya evidencia de entrega es la firma del interesado.
Preguntas Frecuentes sobre Regulaciones de ISAPRE en Chile
¿Qué requisitos debe cumplir un Agente de Ventas de Isapre en Chile?
Debe ser mayor de edad, acreditar conocimientos del sistema de Isapres (con al menos un 70% de aprobación en el curso) y contar con licencia de Educación Media o equivalente.
¿La identidad de género debe declararse en la Declaración de Salud (DPS)?
No, la identidad de género no es una patología ni condición de salud, por lo que no puede ser exigida ni declarada en la DPS, según la Circular 336 de 2019.
¿Qué sucede si un afiliado detecta un incumplimiento de su Isapre?
Para dar término al contrato por un incumplimiento de la Isapre, este debe ser declarado por la Justicia Ordinaria o por la Superintendencia de Salud.
¿Cuál es la función de la tabla única de factores en los planes de salud?
Desde el 1 de abril de 2020, la tabla única de factores debe ser utilizada para la comercialización de todos los planes de salud, según lo establecido en la Circular IF/N°343.
¿Qué es el excedente de cotización y el copago en una Isapre?
El excedente de cotización es la diferencia positiva entre la cotización mínima legal y la cotización pactada. El copago es la diferencia entre el valor cobrado por las prestaciones y la bonificación efectiva que otorga el plan de salud.