La policitemia neonatal es una condición hematológica común en recién nacidos, que puede tener implicaciones significativas si no se diagnostica y trata adecuadamente. Este artículo tiene como objetivo desglosar el diagnóstico y tratamiento de la policitemia neonatal, proporcionando una guía clara y exhaustiva para estudiantes y profesionales de la salud. Comprender esta patología es crucial para una intervención temprana y efectiva, minimizando así las posibles complicaciones.

¿Qué es la Policitemia Neonatal? Definición y Frecuencia

La Policitemia Neonatal (PN) se define cuando el hematocrito venoso del neonato es igual o superior a 65%, o cuando la concentración de hemoglobina venosa supera los 22 g/dl. La hiperviscosidad, una condición a menudo asociada, se diagnostica cuando la viscosidad sanguínea es mayor de 14.6 cP en un flujo sanguíneo de 11.5/segundo. Es importante destacar que la viscosidad sanguínea aumenta de forma lineal hasta un hematocrito de 60%-64% y exponencialmente por encima de estos valores.

La incidencia de PN varía entre 1.5% y 4% de todos los neonatos nacidos vivos. Sin embargo, esta cifra puede ser mayor en ciertas poblaciones y bajo ciertas condiciones:

Neonatos pequeños o grandes para la edad gestacional (PEG o GEG).
Producto de madre diabética: La incidencia puede superar el 40%, y en madres con diabetes gestacional, es mayor al 30%.
Altitud: A nivel del mar, la incidencia es de 1-2%, mientras que por encima de los 430 metros puede llegar al 5%.
Hipoxia fetal crónica o aguda.
Prematuros: Rara vez presentan PN si son menores de 34 semanas de gestación, ya que el hematocrito incrementa progresivamente con la edad gestacional.

Factores que Influyen en el Hematocrito Neonatal

Diversos factores pueden afectar el valor del hematocrito:

Tiempo de pinzamiento del cordón umbilical: El pinzamiento tardío puede aumentar el volumen sanguíneo.
Toma de muestra sanguínea: Las muestras capilares o de venas periféricas pueden sobreestimar el hematocrito, mientras que las de sangre venosa de flujo libre o centrales son más precisas.
Técnica de determinación: La metodología utilizada para medir el hematocrito también influye en los resultados.

Clasificación de la Policitemia Neonatal

Para fines prácticos, la PN se clasifica en dos grandes grupos según el factor desencadenante y, más detalladamente, por el volumen intravascular:

Clasificación por Factor Desencadenante

Exceso en la producción de eritrocitos: Condicionado por el incremento de la eritropoyetina fetal en respuesta a eventos hipóxicos.
Incremento del volumen sanguíneo fetal: Consecuencia de una transfusión inadvertida previa o durante el parto.

Clasificación por Volumen Intravascular

La PN se puede clasificar en:

Normovolémica: El volumen intravascular es normal a pesar del incremento en la masa eritrocitaria. Se produce por un aumento en la producción de eritrocitos debido a insuficiencia placentaria o hipoxia intrauterina crónica. Ejemplos incluyen: restricción en el crecimiento intrauterino, hipertensión asociada al embarazo, embarazo gemelar discordante, diabetes mellitus materna, exposición prolongada al tabaco, y postmadurez.
Hipervolémica: El incremento del volumen sanguíneo se acompaña con un aumento de la masa eritrocitaria. Esta condición ocurre en casos de transfusión al feto, como la transfusión materno-fetal, de gemelo a gemelo, o una transfusión placentaria.
Hipovolémica: Secundaria a un incremento relativo de eritrocitos en relación al volumen plasmático, a menudo por deshidratación intravascular.

Factores Asociados a la Policitemia Neonatal

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de PN:

Factores Maternos (Hipoxia Intrauterina):
Edad materna avanzada.
Enfermedades renales, cardíacas o respiratorias.
Diabetes (incluyendo gestacional).
Hipertensión inducida por embarazo.
Tabaquismo (pasivo o activo) durante el embarazo.
Oligohidramnios.
Embarazo a gran altitud sobre el nivel del mar.
Uso de propanolol.
Factores Fetales:
Neonatos pequeños o grandes para edad gestacional.
Cromosomopatías.
Hiperplasia adrenal congénita.
Hipo e hipertiroidismo.
Asfixia perinatal.
Cardiopatía congénita cianógena.
Factores Relacionados al Parto:
Nacimientos fuera del hospital no asistidos.
Nacimientos bajo el agua con retardo en el pinzamiento del cordón.

Recomendación sobre el Pinzamiento del Cordón Umbilical:

Se recomienda pinzar el cordón umbilical después de los 60 segundos y antes de los 5 minutos (en promedio a los 2 minutos de vida extrauterina o hasta que el cordón deje de latir). Durante este período, se sugiere mantener al neonato a nivel del introito vaginal. Pinzar el cordón a los 3 minutos con el producto por debajo del nivel del introito puede incrementar su volumen sanguíneo hasta un 55%.

Manifestaciones Clínicas y Repercusiones Orgánicas de la PN

Se debe sospechar PN en todo neonato con un hematocrito mayor a 65% que presente letargia, taquipnea, temblores, irritabilidad, ictericia, rechazo al alimento, vómito, y que además luzca pletórico-rubicundo.

La policitemia e hiperviscosidad pueden tener repercusiones en múltiples sistemas orgánicos:

Sistema Nervioso Central (SNC): Es el sistema más comúnmente afectado, presente en hasta el 60% de los casos. Las manifestaciones incluyen temblores, inquietud, irritabilidad, convulsiones, hemorragia intracraneal e infartos cerebrales múltiples.
Corazón y Pulmones: Puede haber disminución del gasto cardíaco, incremento en la resistencia vascular pulmonar y disminución del flujo sanguíneo, lo que puede causar dificultad respiratoria y cianosis.
Gastrointestinales (GI): Las manifestaciones más frecuentes son rechazo al alimento y vómitos. Se observa elevación de ácidos biliares en sangre y disminución de lipasa y triptasa. La enterocolitis necrosante (ECN) podría estar más asociada al tratamiento (exsanguinotransfusión parcial) que a la policitemia en sí, especialmente si se usan coloides o PFC.
Riñón: Se pueden presentar oliguria, hematuria, proteinuria y trombosis en la vena renal debido a la disminución del flujo renal, filtración glomerular y producción de orina.
Metabólicas: Los trastornos más comunes son hipoglicemia (12% a 40% de los casos), hipocalcemia (1% a 11%) e hipermagnesemia.
Hematológicas:
Trombocitopenia: Asociada al consumo de plaquetas por coagulación intravascular diseminada (CID) o por desviación en la producción de células madre hematopoyéticas.
Hiperbilirrubinemia: Frecuente debido a la lisis de eritrocitos y posiblemente a eritropoyesis ineficaz.

Diagnóstico de Laboratorio de la Policitemia Neonatal

Para el diagnóstico de policitemia neonatal, se recomienda un enfoque cuidadoso:

En neonatos con hematocrito elevado (mayor de 65%), se deben realizar pruebas de glucosa, calcio, bilirrubinas, gases arteriales y recuento de plaquetas.
Para la toma de muestra sanguínea del talón, es fundamental calentar previamente el talón.
Se recomienda realizar un hematocrito a las 2 horas de vida extrauterina (VEU) en neonatos con síntomas o factores de riesgo para PN. Si es normal (<65%), no se necesitan más estudios a menos que el neonato esté sintomático.
Si el hematocrito es >65% a las 2 horas de VEU, debe repetirse a las 12 y 24 horas.
Cualquier neonato con hallazgos clínicos sugestivos de policitemia debe ser investigado.
Descartar deshidratación: Es crucial valorar la pérdida de peso y corregir la deshidratación antes de establecer el diagnóstico de policitemia o realizar el hematocrito.
Confirmación: Se recomienda utilizar un analizador automatizado para confirmar el valor del hematocrito. Si no está disponible, se puede realizar por microcentrifugación, aunque los valores pueden ser más elevados.

Tratamiento de la Policitemia Neonatal: Enfoques y Recomendaciones

El tratamiento de la policitemia neonatal se basa en medidas generales y, en casos específicos, en la exsanguinotransfusión parcial (ETP).

Medidas Generales

Mantener un buen estado de hidratación.
Corregir las alteraciones metabólicas y electrolíticas (ej., hipoglicemia, hipocalcemia).
Tratar las complicaciones asociadas.

Exsanguinotransfusión Parcial (ETP)

Dado que no existe suficiente evidencia a favor de la ETP en todos los casos, se recomienda realizarla solo en neonatos sintomáticos y con al menos uno de los siguientes criterios:

Hipoglicemia (glucosa < 40 mg/dl).
Trombocitopenia (plaquetas < 150,000).
Dificultad respiratoria que requiera tratamiento con oxígeno.

El objetivo principal de la ETP es reducir el hematocrito a un nivel de 50% a 55%. En pacientes asintomáticos, se puede considerar la ETP si el hematocrito es >75%.

Procedimiento y Recomendaciones para la ETP:

Fluido de reemplazo: Se recomienda utilizar solución salina normal (0.9%).
Técnica: Realizar los recambios con solución salina normal en pequeños volúmenes, sin exceder las alícuotas de 5 mL/kg en un período de 2-5 minutos.
Vía: Se recomienda que la ETP se realice por una vena periférica. No se aconseja cateterizar exclusivamente los vasos umbilicales para este procedimiento.
Control: Al terminar, antes de retirar el catéter, tomar una muestra sanguínea para un hematocrito de control.
Alimentación: Iniciar alimentación vía oral horas después de completar la ETP. En neonatos con factores agravantes (asfixia, infección, hipoglicemia, pequeño para edad gestacional grave, trisomía 21 u otra genopatía), se recomienda mantener un régimen de ayuno (régimen 0) por 24 a 48 horas. Siempre que sea posible, iniciar la alimentación con leche materna.

Se recomienda determinar los períodos de tiempo en que se presentan las complicaciones post-ETP: antes de 24h, entre 24-48h, entre 48-72h y entre 72h-7 días.

Complicaciones a Largo Plazo y Seguimiento

Es fundamental vigilar a largo plazo a todo neonato que haya cursado con policitemia sintomática, independientemente de si recibió ETP. Se deben buscar signos de déficit neurológico, como anormalidades del lenguaje y alteraciones motoras finas y gruesas.

Se recomienda dar estimulación temprana a todo niño con antecedentes de PN, especialmente si fue tratado con ETP, para favorecer su desarrollo neurológico y mitigar posibles secuelas.

Preguntas Frecuentes sobre Policitemia Neonatal

¿Cuál es la principal causa de policitemia neonatal?

La policitemia neonatal puede ser causada por un exceso en la producción de eritrocitos (a menudo por hipoxia fetal) o por un incremento del volumen sanguíneo fetal debido a transfusiones (materno-fetal, gemelo a gemelo o placentaria). Otros factores como el pinzamiento tardío del cordón también influyen.

¿Cómo se diagnostica la policitemia neonatal en recién nacidos?

El diagnóstico se establece cuando el hematocrito venoso es igual o mayor a 65%, o la hemoglobina venosa es superior a 22 g/dl. Se recomienda realizar esta prueba a las 2 horas de vida en neonatos con síntomas o factores de riesgo, y repetirla a las 12 y 24 horas si el valor inicial es alto. Es crucial descartar la deshidratación antes del diagnóstico.

¿Cuándo se considera necesario el tratamiento de exsanguinotransfusión parcial (ETP)?

La ETP se recomienda solo en neonatos sintomáticos con policitemia y al menos uno de los siguientes: hipoglicemia (glucosa < 40 mg/dl), trombocitopenia (plaquetas < 150,000) o dificultad respiratoria que requiera oxígeno. En asintomáticos, se considera si el hematocrito supera el 75%.

¿Qué complicaciones a largo plazo puede tener un bebé con policitemia neonatal?

A largo plazo, los neonatos con antecedentes de policitemia sintomática, incluso si fueron tratados con ETP, deben ser vigilados por posibles déficits neurológicos. Estos pueden incluir anormalidades del lenguaje y alteraciones motoras finas y gruesas. La estimulación temprana es clave para su desarrollo.

Policitemia Neonatal: Diagnóstico y Tratamiento