La Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal es una de las complicaciones más serias para los pacientes que utilizan esta técnica de diálisis. Es una inflamación de la membrana peritoneal causada principalmente por una infección bacteriana. Comprender sus causas, prevención, diagnóstico y tratamiento es crucial para mejorar la calidad de vida y los resultados de los pacientes. Este artículo te brindará una guía completa sobre este tema vital para estudiantes y profesionales de la salud. Es fundamental conocer las particularidades de esta afección para un manejo efectivo.
Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal: ¿Qué es y por qué ocurre?
La peritonitis infecciosa se define como la inflamación de la membrana peritoneal, siendo la principal causa de esta inflamación una infección bacteriana. Esta es, de hecho, la complicación más significativa que surge directamente de la técnica de diálisis peritoneal.
Los microorganismos responsables más frecuentes de esta condición son las bacterias gram positivas, que causan entre el 60% y el 80% de todos los episodios. Le siguen en frecuencia las bacterias gram negativas. Es importante destacar que la incidencia de peritonitis causada por S. aureus meticilino resistente está en aumento en muchos centros.
Los mecanismos por los cuales estos patógenos ingresan al peritoneo son diversos:
- Intraluminal: Desde el interior del catéter.
- Periluminal: Alrededor del sitio de salida del catéter o a lo largo del túnel subcutáneo.
- Transmural: A través de la pared intestinal (por ejemplo, en casos de estreñimiento severo).
- Hematógena: Propagación a través del torrente sanguíneo.
- Por contigüidad: Desde órganos cercanos.
La frecuencia de peritonitis es similar tanto en la Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) como en la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). Sin embargo, el menor número de conexiones en la DPA podría, en teoría, contribuir a una reducción en la tasa de infecciones.
Prevención de la Peritonitis en Diálisis Peritoneal: Estrategias Clave
La prevención es fundamental para reducir la incidencia de peritonitis. Diversas estrategias han demostrado ser efectivas:
Sistemas de Conexión y Soluciones de Diálisis
- Sistemas en Y y Doble Bolsa: Los sistemas en Y han demostrado disminuir los índices de peritonitis en comparación con los sistemas estándar. Los avances en los sistemas de conexión, especialmente los sistemas de doble bolsa, han reducido aún más estas tasas. Se recomienda el empleo generalizado de los sistemas de doble bolsa.
- Soluciones Biocompatibles: Las soluciones de diálisis más biocompatibles tienen el potencial de reducir la prevalencia de peritonitis.
Cuidado del Catéter y la Técnica
- Colocación del Catéter: Siempre que sea posible, el catéter debe colocarse al menos dos semanas antes de iniciar la diálisis peritoneal. Una disección cuidadosa y una construcción adecuada del orificio de salida, que sea lo más pequeño posible, disminuirán la incidencia de colonización e infección bacteriana. La localización del orificio de salida en posición caudal respecto al punto de inserción del catéter se asocia con una menor incidencia de infecciones del orificio, peritonitis y necesidad de retirada del catéter.
- Entrenamiento Continuo: Los métodos de entrenamiento y reentrenamiento de los pacientes sobre la técnica de diálisis son vitales. Se debe enseñar técnicas de asepsia, haciendo hincapié en un adecuado lavado de manos.
- Cuidados Diarios del Catéter: Estos cuidados incluyen mantener limpia la superficie y el conector, evitar torsiones que puedan dañar el catéter y fijarlo en una posición adecuada después de cada intercambio para prevenir tensión y daño al orificio.
- Profilaxis Tópica: Se recomienda el uso de mupirocina o gentamicina en crema en el orificio de salida para reducir el riesgo de infección. Las causas más frecuentes de infección del orificio de salida son Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa.
Gestión de Complicaciones y Profilaxis Antibiótica
- Estreñimiento: Existe una asociación entre el estreñimiento grave, la enteritis y la peritonitis por organismos entéricos. Por ello, es crucial tratar activamente el estreñimiento para reducir el riesgo de infección.
- Exploraciones Intestinales: La prevención con antibióticos después de exploraciones intestinales (como colonoscopia, polipectomía o toma de biopsia) puede prevenir la aparición de peritonitis.
- Profilaxis Postoperatoria: Un estudio prospectivo recomienda evaluar una dosis profiláctica de vancomicina intravenosa (1.000 mg) 12 horas antes o cefalosporina intravenosa (1.000 mg) 2 horas antes, para reducir el riesgo de peritonitis postoperatoria. Sin embargo, en algunos entornos, debe evitarse el uso de vancomicina como primera opción de profilaxis.
- Profilaxis Antifúngica: El empleo prolongado o repetido de antibióticos incrementa el riesgo de peritonitis por hongos. La administración de profilaxis antimicótica (nistatina o fluconazol) en pacientes que reciben terapia antibiótica puede prevenir algunos casos de peritonitis por Candida. Esta profilaxis debe considerarse en áreas con elevadas tasas de peritonitis por hongos (más del 10% del total de peritonitis).
Cada centro debe analizar la sobrevida de los catéteres y sus complicaciones. Una sobrevida razonable del catéter es mayor al 80% al año y la tasa de peritonitis no debe ser superior a 1 episodio por 24 paciente/mes.
Diagnóstico de la Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal
El diagnóstico temprano es clave para un tratamiento exitoso.
Manifestaciones Clínicas y Signos
La sospecha de peritonitis surge cuando hay presencia de líquido de diálisis turbio. Las principales manifestaciones clínicas incluyen:
- Dolor abdominal (habitualmente generalizado y a menudo asociado con rebote).
- Náuseas.
- Vómitos.
- Diarrea o fiebre.
El signo más frecuente y definitorio es la turbidez del líquido drenado debido a la presencia de más de 100 leucocitos por microlitro, con más del 50% de polimorfonucleares. El drenaje purulento por el sitio de salida indica infección, mientras que el eritema puede o no indicar infección.
Pruebas Diagnósticas Clave
- Conteo Celular y Cultivo: Se recomienda realizar un conteo celular y un cultivo del líquido de diálisis. Es importante saber que un cultivo negativo no excluye el diagnóstico, ya que entre el 5% y el 20% de los cultivos pueden ser negativos dependiendo de la técnica de siembra.
- Técnicas Especiales de Cultivo: Ante conteos celulares repetidos que sugieran una infección no resuelta, se sugiere evaluar, en coordinación con el laboratorio de microbiología, el empleo de técnicas de cultivo especiales. Esto permite la detección de causales poco comunes como micobacterias, Legionella, bacterias de lento crecimiento, Campylobacter, hongos, Ureaplasma, Micoplasma y enterovirus.
- Ultrasonido del Túnel: El ultrasonido del túnel es una estrategia útil para evaluar la extensión de la infección a lo largo del túnel, la respuesta al tratamiento e incluso para decidir sobre la revisión del túnel, la sustitución del catéter o la continuidad del tratamiento antibiótico.
Tratamiento de la Peritonitis en Diálisis Peritoneal: Protocolos y Manejo
El tratamiento de la peritonitis requiere una acción rápida y adecuada, a menudo comenzando con terapia empírica.
Tratamiento Antibiótico Inicial (Empírico)
El tratamiento empírico de la peritonitis se realiza con una combinación antibiótica de amplio espectro, cubriendo bacterias gram positivas y gram negativas. La elección de la cefalosporina o vancomicina se basará en las sensibilidades locales de estos antibióticos. Cada hospital debe adecuar el tratamiento empírico en función de la flora local y la situación geográfica.
Terapia Dirigida y Vías de Administración
Una vez conocido el microorganismo y el antibiograma, se procede a la elección del antibiótico más adecuado. En general, los microorganismos gram positivos son más sensibles a la vancomicina que a la cefazolina. Una administración de antibióticos durante dos semanas suele ser suficiente.
El tratamiento antibiótico se recomienda que sea intraperitoneal, pudiendo ser continuo o intermitente; ambas vías son seguras. Respecto a las cefalosporinas, se recomienda la administración continua. La vía intraperitoneal intermitente puede tener ventajas por la conveniencia de una dosis única en un recambio de permanencia larga, menor toxicidad por emplear dosis altas y un riesgo reducido de contaminación por manipulación. Los antibióticos más utilizados son aminoglucósidos, imipenem y vancomicina.
Manejo de Casos Específicos
- S. epidermidis recurrente: Una peritonitis recurrente por S. epidermidis sugiere colonización de la porción intraabdominal del catéter, y el tratamiento requiere el reemplazo del catéter.
- S. aureus Meticilino Resistente (MRSA): Debe tratarse con vancomicina. En DPCA, la dosis es de 15-30 mg/kg IP (dosis máxima 2-3 gr) cada 3-5 días. En DPA, dosis inicial (DI) de 30 mg/kg IP, repetir la dosis de 15 mg/kg IP cada 3-5 días. Se puede añadir rifampicina 600 mg/día por 1 semana. La teicoplanina (15 mg/kg cada 5-7 días) es otra opción.
- Pseudomonas aeruginosa: Generalmente es grave y a menudo asociada con infección del catéter. Requiere tratamiento con dos antibióticos. Se recomienda ceftazidima IP (DI 500 mg/L, dosis de sostén (DS) 125 mg/L en todos los recambios) y agregar amikacina (25 mg/IP/2L, continuar con DS de 12 mg/IP/2L) o ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas si la diuresis es superior a 100 ml. Otros antibióticos incluyen piperacilina (4g IV cada 12 horas por 2 semanas) o imipenem (250 mg/IP/2L).
- Peritonitis Fúngica: Requiere el retiro inmediato del catéter y tratamiento con antifúngicos como anfotericina B (0.5 a 1.5 mg/Kg IV por dos semanas) o fluconazol (200 mg vía oral al día por 2 semanas). La caspofungina puede reemplazar a la anfotericina B. Si hay resistencia a Candida, se usa voriconazol (200 mg vía oral cada 12 horas por 4 semanas). La administración intraperitoneal de anfotericina puede causar peritonitis química y dolor.
- Peritonitis Tuberculosa: Obliga al retiro del catéter en la mayoría de los casos y tratamiento antifímico como en una infección extrapulmonar. Esto incluye rifampicina (600 mg cada 12 horas por 12 meses), isoniazida (300 mg vía oral cada 24 horas), pirazinamida (1500 mg vía oral cada 24 horas por 3 meses) y ofloxacino (400 mg vía oral cada 12h) o etambutol (1200 mg vía oral cada 24h).
- Peritonitis Polimicrobiana: No todas son por perforación intestinal. Si hay anaerobios, la evaluación quirúrgica es necesaria. La presencia exclusiva de gram positivos aumenta las posibilidades de curación con antibióticos, sin retirar el catéter.
Manejo de la Infección del Orificio de Salida
El tratamiento de la infección del orificio de salida por bacterias gram positivas requiere penicilina oral resistente a penicilinasa o cefalosporinas de primera generación. En casos de resolución lenta o grave por S. aureus, se recomienda rifampicina 600 mg al día, aunque debe reservarse especialmente en áreas donde la tuberculosis es endémica. La rifampicina nunca debe administrarse en monoterapia. La cobertura de microorganismos gram negativos, especialmente Pseudomonas, puede hacerse con quinolonas como primera opción, asociando ceftazidima si es necesario.
Medidas de Soporte
Los pacientes con líquido extremadamente turbio pueden beneficiarse del uso de heparina (500 unidades/L del dializado más 3 a 5 baños entrada por salida) para prevenir la oclusión del catéter por fibrina. Durante el tiempo de reposo de cavidad, se iniciará tratamiento temporal en hemodiálisis por 4 a 8 semanas, a juicio del médico especialista.
Dentro de las primeras 48 horas de iniciado el tratamiento, una gran proporción de pacientes puede mostrar una mejora clínica considerable. Se recomienda evaluar diariamente las características del líquido de diálisis para determinar su claridad. Si no hay mejoría clínica después de 48 horas, se debe realizar un conteo celular y tomar un nuevo cultivo.
La duración de la DP (más de 2.4 años) y el número de días (más de 5 días) que el líquido de diálisis drenado tiene un conteo celular superior a 100/μl son factores de riesgo independientes que predicen la no resolución de un episodio de peritonitis bacteriana.
Ningún catéter ha demostrado ser más eficaz que el catéter estándar de Tenckhoff para prevenir la peritonitis.
Criterios de Retiro del Catéter
El retiro del catéter es obligatorio para lograr la curación en las siguientes situaciones clínicas:
- Peritonitis recidivante (que se repite).
- Peritonitis refractaria (que no responde al tratamiento).
- Peritonitis fúngica.
- Peritonitis por múltiples organismos entéricos.
- Peritonitis tuberculosa.
El tiempo óptimo entre el retiro del catéter y la reinstalación posterior al tratamiento de peritonitis requiere un mínimo de 3 semanas. En el caso de peritonitis fúngica y por micobacterias, el tiempo mínimo será de 6 semanas.
Cuidado Post-Implantación del Catéter
El cuidado post-implantación del catéter requiere el empleo de medidas asépticas sobre el orificio de salida durante la fase de cicatrización. Debe aplicarse un vendaje que permita la inmovilización del catéter y evite traumas y hemorragia en el sitio de salida. No se recomienda cambiar el vendaje más de una vez a la semana durante las dos primeras semanas, a menos que se presente hemorragia o se sospeche infección.
Preguntas Frecuentes sobre la Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal
¿Cuáles son los principales síntomas de la peritonitis infecciosa en diálisis peritoneal?
Los síntomas más comunes incluyen líquido de diálisis turbio, dolor abdominal (a menudo generalizado y con rebote), náuseas, vómitos, diarrea y fiebre. La turbidez del líquido es el signo más característico.
¿Cómo se puede prevenir la peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal?
La prevención implica el uso de sistemas de conexión avanzados (como los de doble bolsa), el cuidado meticuloso del catéter (limpieza, asepsia en el manejo), entrenamiento y reentrenamiento del paciente, tratamiento activo del estreñimiento y profilaxis antibiótica o antifúngica en situaciones de riesgo específico, como después de exploraciones intestinales o uso prolongado de antibióticos.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento para la peritonitis y qué implica la recuperación?
La duración del tratamiento antibiótico suele ser de dos semanas, aunque puede variar según el microorganismo y la respuesta. La recuperación post-peritonitis implica un periodo de 28 días. En algunos casos, puede ser necesario el retiro temporal del catéter y un paso a hemodiálisis por 4 a 8 semanas, según el criterio médico. La clave es monitorear la claridad del líquido de diálisis y la mejoría clínica. La evolución de las peritonitis por Gram negativos es peor que las por Gram positivos en términos de resolución y pronóstico.
¿Cuándo es necesario retirar el catéter peritoneal debido a una peritonitis?
El retiro del catéter es obligatorio en casos de peritonitis recidivante, peritonitis refractaria, peritonitis fúngica, peritonitis por múltiples organismos entéricos y peritonitis tuberculosa. El tiempo mínimo de espera para reinstalar un nuevo catéter después del retiro es de 3 semanas, extendiéndose a 6 semanas en casos de peritonitis fúngica o por micobacterias.