Patologías y Manejo Clínico Integral

Patologías y Manejo Clínico Integral: Una Guía Esencial para Estudiantes

El estudio de las Patologías y Manejo Clínico Integral es fundamental para cualquier estudiante en el campo de la salud. Este artículo ofrece un resumen claro y conciso de diversas afecciones cutáneas, endocrinas, neurológicas, oftalmológicas, infecciosas, intoxicaciones, y aspectos clave de la puericultura y la ginecología, así como el manejo de emergencias comunes, facilitando su comprensión y preparación.

Infecciones Cutáneas Comunes y su Abordaje Integral

Las infecciones de la piel son afecciones frecuentes que requieren un diagnóstico y tratamiento precisos. A continuación, exploramos algunas de las más relevantes.

Erisipela: Infección Superficial y Linfática

La erisipela se define como una infección que afecta la capa superficial de la piel y los vasos linfáticos. Es causada principalmente por estreptococos beta hemolítico del grupo A.

Clínica y Síntomas: Se manifiesta con fiebre, malestar general, dolor local intenso y una placa eritematosa, tibia, elevada y gruesa, con bordes claramente definidos.

Tratamiento y Complicaciones: El manejo incluye medidas no farmacológicas como compresas tibias y elevación de la extremidad afectada. Farmacológicamente, se utiliza penicilina; en alérgicos, eritromicina o cefalosporinas. Para erisipela facial, es crucial añadir dicloxacilina u oxacilina para cubrir S. aureus. Las complicaciones pueden ser abscesos, tromboflebitis y gangrena.

Foliculitis: Infección del Folículo Piloso

La foliculitis es una infección piógena del folículo piloso. Su etiología varía según la localización y el estado inmunológico del paciente. El Staphylococcus aureus es común en barba, cuello, pecho y espalda. La Pseudomona aeruginosa afecta tronco y nalgas, mientras que Candida albicans se observa en inmunocomprometidos.

Clínica y Diagnóstico: Se caracteriza por la presencia de una pústula con un halo eritematoso. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Manejo Terapéutico: El tratamiento no farmacológico incluye compresas salinas y aseo con clorhexidina. Farmacológicamente, se aplica mupirocina en crema y, vía oral, ciprofloxacino o dicloxacilina. Una complicación posible es la cicatriz queloide.

Forunculosis y Carbunco: Infecciones Profundas

Ambas son infecciones de la unidad pilosebácea causadas por estafilococos. Un factor de riesgo importante es el uso de prendas oclusivas en ingles o nalgas, zonas donde estos padecimientos se presentan principalmente, junto con axilas, cara y cuello.

Clínica Distintiva: La forunculosis se presenta como un nódulo firme, eritematoso de aproximadamente 1 cm de diámetro, con una punta blanquecina. El carbunco, más severo, es el resultado de la afección de dos o más unidades pilosebáceas adyacentes, acompañado de malestar general, escalofríos y fiebre durante la fase activa.

Tratamiento: El manejo incluye incisión y drenaje, junto con antibioticoterapia.

Hidradenitis Supurativa: Enfermedad Crónica de la Piel

La hidradenitis supurativa es una enfermedad crónica supurativa y cicatrizante que afecta la piel y el tejido subcutáneo de axilas, regiones anogenitales e inframamarias.

Pilares del Tratamiento: Incluye antibioticoterapia oral con tetraciclina, eritromicina, doxiciclina o minociclina, así como electrocirugía o escisión radical.

Ectima Gangrenoso: Manifestación Cutánea de Sepsis

Esta afección es una manifestación cutánea de la septicemia por Pseudomona aeruginosa, afectando a pacientes inmunosuprimidos, especialmente neutropénicos. Las lesiones pueden ser resultado de diseminación metastásica o primarias sin bacteriemia.

Patologías Dermatológicas Crónicas y su Manejo

Exploramos condiciones cutáneas que requieren un manejo a largo plazo.

Acné: Enfermedad Inflamatoria Multifactorial

El acné es una enfermedad inflamatoria de la piel caracterizada por la presencia de comedones abiertos y cerrados, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y abscesos. Afecta el folículo pilosebáceo e implica un aumento de queratina, sebo, inflamación y la presencia de Propionibacterium acnes.

Factores de Riesgo: Incluyen hipersensibilidad local a andrógenos, predisposición familiar y cambios hormonales.

Clínica y Clasificación: Las lesiones se dividen en no inflamatorias (comedón abierto y cerrado) e inflamatorias (pápula, pústula, nódulo y quiste).

• Acné Conglobata: Lesiones inflamatorias, nódulos, quistes y abscesos comunicados por fístulas que dejan cicatrices hipertróficas.
• Acné Fulminans: Similar al conglobata pero con manifestaciones sistémicas como artralgia, fiebre y elevación de reactantes de fase aguda.

Clasificación de Severidad:

• Leve (comedónico): Predominio de comedones.
• Moderado (vulgar): Pápulas y pústulas.
• Severo: Nódulos y quistes.
• Muy Severo: Conglobata y fulminans.

Manejo Terapéutico del Acné:

• Leve: Tratamiento tópico con peróxido de benzoilo (2.5% en cara, 5% en espalda), retinoides (ácido retinoico al 0.1% o 0.025% por la noche) y antibióticos tópicos como clindamicina al 1% o eritromicina al 5%.
• Moderado: Se mantiene el tratamiento tópico y se añade oral: minociclina, doxiciclina, eritromicina c/12hrs por 12 semanas (hasta 2 ciclos).
• Grave: Isotretinoína oral a dosis de 0.5 - 1 mg/kg/día hasta una dosis acumulada de 120 mg/kg. Se asocia con aumento de lípidos en sangre, hepatotoxicidad, teratogenicidad y fotosensibilidad cutánea.

Rosácea: Labilidad Vascular y Afección Facial

La rosácea es más frecuente en mujeres de 30-50 años. Su patogenia implica labilidad vascular y asociación con la bacteria Demodex folliculorum.

Clínica y Complicaciones: Se caracteriza por flushing facial (provocado por café, alcohol, irritantes), eritema, telangiectasias y pápulo-pústulas no comedónicas. Las complicaciones incluyen rinofima, mentofima, otofima, cigofima y rosácea ocular (queratitis, iritis, blefaritis, chalazión).

Tratamiento: Isotretinoína a dosis bajas, metronidazol tópico, ácido azelaico, y doxiciclina oral en dosis subantimicrobianas. En cuadros severos, tetraciclinas orales a dosis estándar.

Alopecia Areata: Pérdida de Cabello Autoinmune

Esta patología se caracteriza por la presencia de placas alopécicas definidas y asintomáticas, sin inflamación, cicatrización ni atrofia. Es de origen autoinmunitario.

Clínica y Diagnóstico: La presencia de “pelos peládicos” (cabellos cortos en forma de signo de exclamación) es diagnóstica. Los factores de riesgo incluyen herencia, autoinmunidad y factores psíquicos.

Tratamiento: La primera línea incluye acetónido de triamcinolona intralesional y esteroides tópicos. La segunda línea abarca minoxidil, antralina y fotoquimioterapia.

Pitiriasis Rosada de Gilbert: Dermatosis Aguda

Es una dermatosis aguda y autolimitada, relacionada con la infección por VH7 (herpes humano). El prurito es el síntoma más frecuente.

Clínica Característica: Inicia con un medallón heráldico (placa eritematosa de 2-5 cm con descamación central), seguido una semana después por pápulas ovaladas más pequeñas sobre las líneas de tensión de la piel. Las lesiones duran de 4 a 8 semanas y desaparecen sin cicatriz. Característicamente, aparecen en el tórax y espalda formando un patrón conocido como “árbol de navidad”.

Manejo de Urgencias Toxicológicas y Mordeduras

Las interacciones con animales venenosos y las intoxicaciones accidentales son situaciones médicas críticas.

Mordedura de Serpiente: Identificación y Tratamiento

Biología y Distribución: La mayoría son Viperidae (90%), con Crotalus (cascabel, 44.1%) y Bothrops (nauyaca, 42.8%) como las más comunes. Las Elapidae (Micrurus, coralillo, 4%) son menos frecuentes. Los Helodermatidae incluyen el escorpión mexicano y el monstruo de Gila.

Reconocimiento de Serpientes Venenosas: Cabeza triangular, pupila elíptica, colmillos retráctiles, cola puntiforme (o cascabel). Los estados con mayor registro de mordeduras son Quintana Roo, Veracruz, Tlaxcala, Nayarit y Durango. La edad más afectada es de 15 a 44 años, siendo el tobillo el sitio más frecuente (72%).

Toxicidad de las Serpientes:

• Crotalinos (cascabel, nauyaca): Toxinas necrosantes, miotóxicas, hemolíticas y anticoagulantes (afectan FC 8, 5 y 13).
• Micrurus (coralillo): Neuroparalizante y cardiotóxico. La neurotoxina alfa bloquea la sinapsis neuromuscular. Las primeras manifestaciones sistémicas son la afección de pares craneales (ptosis palpebral).

Clasificación de Envenenamiento (Christopher Rodning para Viperidae):

• Grado 0: Mordedura seca.
• Grado I: Edema no mayor de 10 cm, circunscrito al área de la lesión.
• Grado II: Edema mayor de 10 cm.
• Grado III (severo): Edema en todo el miembro afectado.
• Grado IV (grave): Sangrado por orificios de la mordedura, equimosis, petequias, CID, falla orgánica múltiple.

Clasificación de Envenenamiento (Micrurus):

• Leve: Dolor y edema locales mínimos.
• Moderado: Afección de pares craneales (ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía).
• Grave: Afectación sistémica (trastorno del equilibrio, disfagia, sialorrea, disnea, parálisis flácida).

Tratamiento Inicial General: Bandas de presión de 50-70 mmHg, hielo intermitente (cada 20 minutos), analgésicos opioides (evitar AINEs por riesgo de coagulopatía). No se recomienda succionar ni usar torniquetes.

Tratamiento Faboterápico Específico:

• Viperidae (según clasificación de Rodning): Grado I (4 viales), Grado II (5 viales), Grado III (6-8 viales), Grado IV (25 viales). Grado 0 no requiere faboterápico.
• Micrurus: Leve (2 frascos), Moderado (5 frascos), Grave (8 frascos).

Complicaciones Frecuentes: Hipotrombinemia (69%), anemia (47.2%), trastorno neurológico (84.5%), insuficiencia renal aguda (29% en crotalus). El fibrinógeno en las primeras 12 horas es un indicador temprano de coagulopatía. El tratamiento de la coagulopatía incluye faboterápico, plasma fresco congelado, crioprecipitado y/o transfusión de concentrado plaquetario.

Mordedura de Araña: Loxocelismo y Lactrodectismo

Los estados más afectados por mordeduras de araña son León Guanajuato y Guadalajara Jalisco.

Loxocelismo (Araña Violinista - Loxosceles):

• Toxicidad: Esfingomielinasa-D, cuya actividad aumenta con el calor (por lo que se aplica hielo local en el tratamiento).
• Clínica:
• Cutáneo (90%): Eritema con dolor ardoroso en el sitio de la mordedura, edema con vesícula hemorrágica, fiebre, eritema generalizado y una placa livedoide que aparece al tercer o cuarto día.
• Cutáneo Visceral: Alteraciones hematológicas y renales, anemia hemolítica, hemoglobinuria, oliguria o anuria, rabdomiólisis, fiebre.
• Tratamiento: Hielo local, esteroides solo en loxocelismo cutáneo visceral, profilaxis con antitoxina tetánica, debridación quirúrgica solo si hay necrosis, y Dapsona (1 mg/kg/día en 2 dosis por 5 días). El antídoto (frascos) se administra según el tiempo de evolución: 1-6 hrs (1 frasco), 6-12 hrs (2 frascos), 48-72 hrs (2 frascos), 3-10 días (2 frascos).

Lactrodectismo (Viuda Negra o Araña Capulina - Latrodectus):

• Toxicidad: Lactrodectina alfa (produce salida de Ca, Mg, K, Na de la célula, liberando norepinefrina, dopamina y acetilcolina), lactrocrustotoxina, lactroinsectotoxina y neurexinas.
• Clínica: Dolor local seguido de sudoración, fiebre y edema. Manifestaciones neuromusculares como fasciculaciones (risa sardónica), hipo/hipertensión, bradicardia/taquicardia y dolor abdominal.
• Antídoto: Un vial de 2.5 ml en 30 ml de solución salina, administrado en 15-20 minutos.

Picadura de Alacrán: Una Emergencia en México

Los estados más afectados son Jalisco, Guerrero, Michoacán y Morelos. Los sitios más frecuentes son los miembros inferiores y superiores. La etiología principal es el género Centruroides, siendo C. noxius el más tóxico en el país.

Toxina y Clínica: Contiene escopolaminas, polipéptidos, enzimas proteolíticas, serotonina y neurotóxicos. La toxina aparece en plasma en dos minutos. Los síntomas (estimulación simpática y parasimpática) comienzan a los 20-40 minutos, irritando nervios glosofaríngeo, neumogástrico, motor ocular común y ocular externo. Los cuadros clínicos graves pueden incluir pancreatitis, SDR, edema pulmonar, alteración de hemostasia y falla orgánica múltiple.

Tratamiento Faboterápico Polivalente Antialacrán (según edad):

• Menores de 5 años: Leve (2 frascos IV), Moderada (4 frascos IV), Severa (6 frascos IV).
• 5 a 60 años: Leve (1 frasco IV), Moderada (2 frascos IV), Severa (4 frascos IV).

Patologías Endocrinas y Metabólicas

Entender estas condiciones es crucial para el manejo integral del paciente.

Hiperaldosteronismo: Causa de Hipertensión Arterial

Es la causa más común de hipertensión arterial sistémica (HAS). El hiperaldosteronismo primario se presenta en 5 formas:

1. Hiperplasia micronodular o macronodular suprarrenal bilateral (más frecuente).
2. Adenoma suprarrenal (síndrome de Conn).
3. Hiperplasia suprarrenal unilateral.
4. Hiperaldosteronismo familiar.
5. Carcinoma suprarrenal.

El hiperaldosteronismo secundario incluye el reninismo primario y el síndrome de Bartter, caracterizados por producción aumentada de renina.

Clínica: HAS con TAD > 110 mmHg (resistente a tratamiento), fatiga, debilidad, calambres y parálisis. Alteraciones electrocardiográficas (onda U prominente, prolongación de QT, arritmias, aplanamiento de onda T), absorción exagerada de sodio, eliminación exagerada de potasio y alcalosis metabólica.

Diagnóstico Sindrómico: Se realizan estudios de laboratorio en pacientes con HAS moderada/grave (>160/100), HAS resistente a tratamiento, HAS e hipokalemia, incidentalomas, antecedentes familiares de hiperaldosteronismo primario, o HAS en menores de 20 años. Determinar la relación aldosterona plasmática/renina plasmática: > 20 es sugestivo, ≥ 50 es diagnóstico confirmatorio. Otros diagnósticos bioquímicos incluyen la infusión de solución salina fisiológica y la prueba de sobrecarga oral de sodio.

Tratamiento: Médico (diurético ahorrador de potasio) y quirúrgico.

Patologías Neurológicas: Ataxias y Esclerosis Lateral Amiotrófica

Abordamos enfermedades que afectan el sistema nervioso y la coordinación.

Ataxias Cerebelosas: Pérdida de Equilibrio y Coordinación

Las ataxias cerebelosas son un grupo de padecimientos caracterizados por la pérdida del equilibrio y la coordinación.

Ataxia de Friedreich:

• Gen Afectado: Brazo corto del cromosoma 9.
• Fisiopatología: Pérdida neuronal en ganglios de raíces dorsales, nervios posteriores y tracto espinocerebeloso. Alteración cardíaca con fibrosis intersticial e hipertrofia ventricular.
• Clínica: Ataxia progresiva de la marcha, ataxia de miembros, disartria cerebelosa, hiporreflexia con Babinski, pérdida de sensibilidad profunda y amiotrofia en guante o calcetín.
• Diagnóstico: Clínico + EMG (denervación en músculos distales).
• Tratamiento: No existe tratamiento eficaz.

Ataxia-Telangiectasia:

• Gen Afectado: Brazo largo del cromosoma 11.
• Fisiopatología: Pérdida celular en el córtex cerebeloso, núcleos dentados y olivas inferiores. Hipoplasia del timo y ganglios linfáticos.
• Clínica: Telangiectasias mucocutáneas (conjuntiva, oídos y cara), ataxia cerebelosa, infecciones de repetición.
• Diagnóstico: Clínico + Labs (AFP y ACE positivas y/o IgA, IgE y Linfocitos T alterados).
• Tratamiento: No existe tratamiento eficaz.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): Lesión Neuronal Selectiva

La ELA se define como una lesión selectiva de los sistemas neuronales que controlan los movimientos voluntarios (neurona motora superior e inferior).

• Fisiopatología: Disminución de glutamato con ausencia de afectación de otras vías, además de degeneración variable de la primera y segunda motoneurona con atrofia muscular secundaria.
• Epidemiología: 10% hereditaria autosómica dominante (inicio a los 11 años), 90% esporádica (inicio a los 50 años).
• Clínica: Debilidad muscular lentamente progresiva con afectación de neurona motora superior e inferior. Afección asimétrica de miembros, pares craneales inferiores (disartria y disfagia), pero no afecta músculos extraoculares.
• Tratamiento: Riluzol (inhibe la liberación presináptica de glutamato).

Encefalopatía de Wernicke: Déficit de Tiamina

Esta patología afecta a alcohólicos y malnutridos, siendo su patogenia un déficit de tiamina (Vitamina B1). Las lesiones se localizan a nivel periventricular simétrico.

• Cuadro Clínico: Oftalmoparesia, ataxia y cuadro confusional (síndrome amnésico de Korsakoff).
• Tratamiento: Administrar Vitamina B1.

Patologías Oftalmológicas: Retinoblastoma

Abordamos un tumor ocular maligno en la infancia.

Retinoblastoma: Tumor Intraocular Maligno

Es el tumor intraocular maligno de origen neuroectodérmico más común en la infancia, ocurriendo entre el nacimiento y los 6 años. Puede afectar uno o ambos ojos (71.9% unilateral). Es autosómico dominante, con alteración del gen 13q14.

Factores de Riesgo: Edad paterna mayor de 35 años, infección de la madre por VPH. La reducción del consumo de verduras y frutas durante el embarazo aumenta el riesgo de retinoblastoma esporádico (por deficiencia de folatos, luteína y xantina). La asociación del gen Rb1 da 90% de probabilidad en portadores.

Clínica: Leucocoria (más frecuente, 50-60%), estrabismo, opacidad corneal, glaucoma, ojo rojo, dolor ocular, heterocromía.

Diagnóstico: Oftalmoscopia indirecta, fotografía de campo amplio, USG modo A-B tridimensional, TC para evaluar extensión y RMN. Todos los niños con estrabismo o sospecha deben ser valorados para reflejo rojo y Bruckner. Referir a los pacientes con anormalidades (leucocoria, estrabismo, ojo rojo, mala visión, dolor con midriasis) para evaluación completa. Una vez confirmado, se debe realizar aspirado de médula ósea y punción lumbar para evaluar extensión.

Clasificación:

• A y B: Tumor confinado a la retina.
• C y D: Siembras vítreas y desprendimiento de retina.
• E: Tumor anterior a vítreo o complicaciones.

Tratamiento Quirúrgico: Retinoblastoma unilateral, unifocal: enucleación. Retinoblastoma bilateral simétricos grupo C, D y E: quimioterapia. Grupo A y B: salvar ojo si cumple criterios.

Infecciones Gastrointestinales: Salmonelosis y Diarreas

Analizamos la fiebre tifoidea y otras causas de diarrea.

Salmonelosis (Fiebre Tifoidea): Diagnóstico y Tratamiento

Causada por S. Typhi o S. paratyphi, se presenta en la segunda y tercera década de la vida. Se previene ingiriendo alimentos cocidos y calientes, evitando crudos (mariscos), bebidas con hielo y alimentos de la vía pública.

Cuadro Clínico: Fiebre (>3 días, principal síntoma), bradicardia, cefalea, mialgias, malestar general, tos seca, diarrea, náusea, vómito, constipación (10-79%), dolor abdominal (19-56%), lengua saburral (50%), exantema. Alteraciones como anemia, leucopenia, eosinopenia y trombocitopenia en la segunda semana.

Diagnóstico: Hemocultivo (antes de 2da semana y ATB), mielocultivo (estándar de oro, sensibilidad 95%, especificidad 100%).

Tratamiento:

1. Ciprofloxacino (500 mg BID por 10 días) o ceftriaxona (1-2 gr/día por 10 días) para Salmonella typhi.
2. En brotes epidémicos, resistencia o alergia: azitromicina (adultos 500 mg c/24h por 7 días; niños 10 mg/kg c/24h).
3. Embarazadas: ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera generación.

Tratamiento para Otras Diarreas:

• Shigella sp: Ciprofloxacino 500 mg BID (1-3 días).
• Salmonella sp (no typhi): Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg BID (5-7 días).
• E. coli: Ciprofloxacino 500 mg BID (1-3 días).
• Yersinia sp: Doxiciclina 300 mg y aminoglucósidos.
• Vibrio cholerae: Dosis única de doxiciclina 300 mg. Tetraciclinas 500 mg QID (3 días).
• C. difficile: Metronidazol 250 mg QID hasta 500 mg TID (10 días).
• Giardia sp: Metronidazol 250-500 mg TID (7-10 días).
• E. histolytica: Metronidazol 500 mg TID (5-10 días), más iodoquinol 650 mg TID (10 días).

Intoxicación por Acetaminofén: Evaluación y Manejo

El daño hepático es causado por el metabolito N-acetil-para-benzoquinoinamina (NAPQI).

Dosis: Terapéutica: 500-1000 mg 3-4 veces al día. Riesgo de daño hepático: dosis única > 150 mg/kg o > 6 gramos/día (requiere urgencias). Dosis tóxica: > 200 mg/kg o > 10 gramos totales.

Factores de Riesgo: Alcoholismo crónico, enfermedad hepática, coingesta de inductores enzimáticos (carbamazepina, rifampicina).

Cuadro Clínico (Fases):

• Fase 1 (30 min a 1 día): Asintomático o síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, anorexia), letargo con dosis altas.
• Fase 2 (1 a 3 días): Dolor en cuadrante superior derecho, náusea, vómito, elevación de pruebas hepáticas, bilirrubinas y estudios de coagulación.
• Fase 3 (2 a 4 días): Falla hepática, deterioro neurológico (edema cerebral), falla renal, posible falla orgánica múltiple.
• Fase 4 (5 días a 2 semanas): Resolución de la falla hepática.

Nomograma de Rumack-Mathew: Se usa para determinar la necesidad de N-acetilcisteína (NAC). Los niveles séricos se solicitan 4-24 horas post-ingesta. Si la concentración está por encima de la línea discontinua (posible toxicidad hepática), se inicia NAC. Si el tiempo es incierto, iniciar NAC es la opción más segura.

Aspectos Clave en Pediatría: Revisión y Control

La puericultura abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia, con especial atención a la salud del recién nacido y el crecimiento.

Recién Nacido: Primeros Días y Patologías Frecuentes

El período neonatal va del nacimiento a los 28 días de vida. Un recién nacido a término es de 37-42 semanas de gestación.

Piel:

• Eritema Tóxico: Eritema fisiológico que aparece en las primeras 48 horas o 3-4 días y desaparece al día 10.
• Palidez: Signo de alarma, puede indicar vasoconstricción, anemia, mala perfusión periférica, hipotermia o sepsis.
• Ictericia: Fisiológica (aparece > 24 horas y desaparece a los 4 días) y patológica (dura > 12 días y aparece en las primeras 72 horas).

Craneo:

• Caput Succedaneum: Edema del cuero cabelludo por exposición del polo cefálico, no afecta el hueso, desaparece al tercer o cuarto día sin tratamiento.
• Cefalohematoma: Colección de sangre subperióstica por ruptura de vasos, no cruza suturas, asociado a fractura de cráneo o hemorragia intracraneal. Aparece al segundo día, dura de dos semanas a tres meses, relacionado con parto prolongado o instrumentado.

Oído:

• Implantación Baja: Oreja por debajo de una línea horizontal imaginaria.
• Apéndice Auricular: Más común en niñas. Si es preauricular, se asocia a trastorno genitourinario (realizar ecografía renal).
• Fístula Ciega en Base del Hélix: Asociada a alteración del oído medio.
• Papiloma Preauricular o Fosetas: Estructuras branquiales, asociadas a anomalía renal.

Cara:

• Posición del Violinista: Facies asimétrica por maxilar inferior apoyado contra hombro o extremidad.
• Parálisis Facial: Al llorar, los músculos del lado afectado no se contraen, el ojo permanece abierto y la comisura bucal se desvía al lado sano.
• Hipoplasia del Cuadrado de la Barba (trisomía): Desviación exclusiva del labio inferior, con pliegues en el resto de la cara.

Ojos: Hemorragia retiniana (30%), hemorragia conjuntival y escleral por congestión y estasis durante el parto son normales y no requieren tratamiento.

Tórax:

• Fractura de Clavícula: La más frecuente en trauma obstétrico. Clínica: falta o asimetría del reflejo de Moro, llanto con inmovilización de extremidad superior, tumefacción, cabalgamiento y crepitación, espasmo del esternocleidomastoideo. Tratamiento: inmovilización del brazo y hombro con la ropa del RN por 15 días. Otras causas de Moro asimétrico: parálisis braquial, fractura de húmero, pseudoparálisis de Parrot.

Cardiovascular: Coartación aórtica se manifiesta con diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores.

Genitourinario: El defecto más frecuente es la hipospadias. Si el RN no micciona a las 24 horas, corroborar tolerancia oral e hidratación. Si no evacua meconio a las 24 horas, verificar permeabilidad anal. Riesgo de atresia (anorrectal) si no hay eliminación a las 36 horas.

Sistema Nervioso:

• Reflejos Primarios: Moro (desaparece a 6 meses), presión palmar (3-4 meses), tónico cervical (aparece a 35 semanas, desaparece a 6 meses). Examen neurológico al 3er día de vida.
• Alarma Neurológica: Cabeza constantemente hacia atrás, tono muscular bajo, no reacciona al ruido.

Tamiz Neonatal (talón): Entre el tercer y quinto día de vida. Mide TSH, 17 alfa hidroxiprogesterona, fenilalanina, biotina, galactosa. Identifica hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria, deficiencia de biotinidasa, galactosemia clásica.

Policitemia y Asfixia Neonatal

Policitemia Neonatal: Hematocrito venoso ≥ 65% o hemoglobina venosa ≥ 22 g/dL. Hiperviscosidad es viscosidad > 14.6 cP a 115/segundos. La relación hematocrito-viscosidad es lineal hasta 65% de hematocrito.

Asfixia Neonatal: Criterios diagnósticos:

• Acidosis metabólica (pH < 7.0 en sangre de cordón umbilical).
• APGAR ≤ 3 a los cinco minutos.
• Alteraciones neurológicas y/o falla orgánica múltiple.

El 5% de hipoxia ocurre antes del parto, 85% durante el parto, 10% en el período neonatal. El ultrasonido Doppler es útil en embarazos de alto riesgo. En México, la asfixia es la principal causa de muerte neonatal. La acidosis metabólica se asocia a mayor morbilidad y mortalidad.

Clínica Sugestiva:

• Temprana: Dificultad para iniciar y mantener la respiración, depresión del tono muscular y reflejos, alteraciones de la perfusión.
• Temprana o Tardía: Alteración del estado de alerta, crisis convulsivas, intolerancia a la vía oral, hipotensión y alteraciones del ritmo cardíaco.
• Tardía: Sangrado digestivo, sangrado pulmonar, retraso en primera micción, oligoanuria, poliuria.

Crecimiento y Puericultura General

Talla Baja: Por debajo de 2 desviaciones estándar de la media o percentil 3, o 4 cm por debajo de la talla blanco familiar. La velocidad de crecimiento es clave. Se mide la longitud en decúbito supino (<2 años) o en bipedestación (>2 años). La talla blanco familiar se calcula como: Niños (Talla madre + Talla padre + 6.5) / 2; Niñas (Talla padre + Talla madre - 6.5) / 2.

Edad Ósea: Radiografía de pie y tobillo izquierdo (<2 años) o mano no dominante (>2 años). Métodos de interpretación: Greulich y Pyle. La talla esperada (2-12 años) es (Edad en años x 6) + 77.

Nutrición en Neonatos: Recién nacidos de muy bajo peso: alimentación forzada (sonda) por gravedad 15-20 minutos. Prematuros con muy bajo peso: leche materna fortificada (24 kcal/onza).

Anquiloglosia (Frenillo Corto): Frenectomía favorece la lactancia. Sospechar con sangrado en boca del niño o dolor en pezón materno. Predispone a infecciones de oído.

Posiciones de Lactancia: Para pezón hundido bilateral, posición sentada a caballo (cara a cara) es efectiva. Para niños hipotónicos: posición cruzada o balón de fútbol.

Lactancia Materna Contraindicaciones: Fenilcetonuria (requiere fórmulas restringidas, permite algo de LM con monitoreo), galactosemia clásica, enfermedad de orina de jarabe de arce, madre con VIH, madre con tuberculosis activa.

Donación de Leche Materna: Madres donantes entre 3ra y 8va semana postparto. No donar si hay uso de drogas, tabaco, alcohol (>2 onzas/día), café (>3 onzas/día), VIH, VHLT, hepatitis B o C, sífilis, transplante o transfusión en los últimos 12 meses, mastitis, herpes zóster, varicela, Chagas, CMV.

Recomendaciones para Leche Materna:

• Exclusiva: Solo leche materna (6 meses según OMS).
• Predominante: Leche materna + líquidos, infusiones, vitaminas.
• Complementaria: Leche materna + sólidos, semisólidos y leche no humana (hasta 2 años). Destete a los 2 años.

Almacenamiento de Leche: Fresca: 27-29 °C por 3-4 horas (48 horas en hospital), refrigeración (4 °C) segura por 72 horas (48 horas en hospital), congelada (-4 a -20 °C) hasta por 6 meses. Descongelar en baño María o chorro de agua caliente (no microondas). Recipientes de vidrio o polipropileno.

Higiene: No es necesario lavar pechos/pezones antes de cada extracción.

Abuso Infantil: Señales de Alarma

Moretones: Forma de guantes, mano, ligaduras, múltiples, uniformes o agrupadas. Investigar equimosis (chupetón) y mordeduras humanas (distancia intercanina: adultos > 3 cm, niños < 2.5-3 cm; guardar muestra con hisopo).

Quemaduras: Desconocimiento uniforme, respetan pliegues y centro de nalga, en forma de calcetín o guante por inmersión en agua caliente.

Alopecia Traumática: Occipital u occipitoparietal.

Fracturas: Origen sexual más común en mayores de 18 meses. Fractura de fémur en niño que no camina es indicativa de maltrato. Fracturas de origen sexual son más comunes en mayores de 18 meses. Las fracturas de fémur en niños que no pueden caminar son indicativas de maltrato.

Trauma Intracraneal:

• Síndrome del Niño Sacudido: Hematoma subdural, fractura de costilla o hueso largo, hemorragia retiniana.
• Síndrome de Sangramiento: Compresión de arteria carótida primitiva.
• Síndrome de Oreja de Coliflor: Rotación brusca de la cabeza traccionando la oreja.
• Pensar en Maltrato: Hemorragia retiniana bilateral o lesiones coriorretinianas en región temporal superior rodeadas de pigmento negruzco.

Alerta: Si hay sospecha de maltrato físico infantil dar aviso al ministerio público.

Ginecología y Salud Reproductiva: Ciclo y Patologías

El estudio del ciclo genital femenino y sus alteraciones es fundamental.

Ciclo Genital Femenino: Hormonas y Fases

Los pulsos lentos de GnRH sobreestimulan FSH, los rápidos sobreestimulan LH (como en SOPQ). La dopamina inhibe la producción de GnRH.

FSH: Liberación bimodal: primera meseta en fase proliferativa (crecimiento folicular, selección de dominante), segundo pico antes de la ovulación. Estimula crecimiento de capa granulosa, induce actividad aromatasa (convierte andrógenos en estradiol), aumenta receptores de FSH. Inhibida por inhibina folicular y estrógenos.

LH: Un solo pico (ovulatorio), resultado del