Patologías del Sistema Reproductor y Genitourinario

El estudio de las patologías del sistema reproductor y genitourinario es fundamental para comprender diversas condiciones que afectan la salud de hombres y mujeres. Este artículo, diseñado para estudiantes, ofrece un resumen exhaustivo y una explicación clara de las principales afecciones, desde los cambios en el flujo vaginal hasta trastornos menstruales, dolor mamario, nódulos y patologías masculinas y urinarias. Abordaremos sus causas, síntomas y el enfoque diagnóstico para cada una, facilitando una comprensión profunda y aplicable.

Patologías del Sistema Reproductor Femenino: Una Visión Detallada

El sistema reproductor femenino es complejo y susceptible a diversas condiciones. Una de las consultas más frecuentes es el flujo genital, cuya alteración puede indicar una patología subyacente. Comprender el flujo normal es el primer paso.

Flujo Genital Anormal (Leucorrea): Identificación y Causas

El flujo vaginal normal es una condición fisiológica, especialmente en la etapa reproductiva. Es blanco, no homogéneo, inodoro y su pH varía (neutro en infancia y menopausia, ácido entre 3.5-4.2 en edad reproductiva). Está compuesto por secreciones glandulares, trasudado, células descamativas y gérmenes, desempeñando una función de barrera microbiológica gracias a la descamación celular y la regulación del pH. Los bacilos de Döderlein (Lactobacillus) metabolizan el glucógeno a ácido láctico, acidificando el medio y actuando como bactericida.

La cantidad, consistencia y apariencia del flujo varían con el ciclo menstrual debido a los estrógenos. Es escaso tras la menstruación, abundante, transparente y filante (clara de huevo) durante la ovulación, y disminuye, volviéndose más viscoso y opaco, después de la ovulación por efecto de la progesterona. También se incrementa en el embarazo y con el estímulo sexual. En la menopausia, la disminución de estrógenos causa sequedad.

Factores que alteran el equilibrio de la flora vaginal y pueden causar un aumento anormal del flujo (leucorrea) incluyen:

• Disminución de estrógenos y progesterona.
• Alteraciones anatómicas del aparato genital.
• Enfermedades metabólicas como la diabetes.
• Ingesta de antibióticos de amplio espectro, corticoides o inmunomoduladores.
• Uso de vestimenta inadecuada (ropa interior ajustada, sintética).
• Higiene defectuosa o exagerada.
• Modificación del medio vaginal por tampones, diafragmas, DIU.
• Cambios hormonales durante el embarazo.
• Enfermedades de transmisión sexual (ETS).
• Alergias o irritaciones por productos químicos de higiene, papel perfumado, anticonceptivos vaginales o condones.

La vulvovaginitis es la inflamación vulvovaginal acompañada de leucorrea. Sus síntomas incluyen prurito, ardor, edema, irritación vulvar, dispareunia (dolor en el coito), fisuras y disuria. En la mayoría de los casos, la etiología es infecciosa.

Causas Infecciosas Comunes de Leucorrea

• Vaginosis Bacteriana (VB): Atribuida al complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mobiluncus, Mycoplasma hominis). Produce flujo escaso, blanquecino o grisáceo, homogéneo, con olor fétido (a pescado) que aumenta con la alcalinización, menstruación y relaciones sexuales. Puede haber ligero ardor y prurito. Aproximadamente el 50% de las mujeres son asintomáticas. Se debe al reemplazo de la flora normal de Lactobacillus por bacterias anaerobias.
• Candidiasis: Generalmente causada por Candida albicans. Produce flujo blanco, entrecortado, de aspecto grumoso y espeso, acompañado de intenso prurito y vulvovaginitis. Los síntomas aumentan en el período premenstrual. Factores de riesgo incluyen embarazo, menstruación, anticonceptivos orales, corticoterapia, antibióticos, diabetes e inmunosupresión.
• Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis): Parásito de transmisión sexual que afecta cuello uterino, vagina y uretra. Causa flujo fluido, abundante, espumoso, con olor fétido y color amarillo-verdoso. Se acompaña de prurito genital intenso, que aumenta posmenstrualmente, y ocasionalmente síntomas urinarios como disuria y tenesmo.

Enfoque Diagnóstico del Flujo Vaginal Anormal

Una anamnesis detallada es crucial, indagando sobre inicio, características del flujo (color, olor, consistencia), síntomas asociados, método anticonceptivo, uso de condones, alergias, cambios en productos de higiene, tratamientos previos y antecedentes ginecológicos. Se complementa con un examen ginecológico que incluye especuloscopia para observar las características del flujo.

Métodos complementarios pueden incluir:

• Medición del pH vaginal: pH > 4.5 en VB y tricomoniasis; pH normal en candidiasis.
• Examen en fresco bajo microscopio: Observación de “células clave” en VB, micelios de Candida albicans en candidiasis, y tricomonas móviles con abundantes leucocitos en tricomoniasis.
• Prueba de aminas (KOH): Positiva en VB, aumentando el mal olor.
• Cultivo de flujo: No recomendado para VB.

El tratamiento depende de la afección subyacente y puede ser con óvulos, cremas o medicación oral. Si es una ETS, se deben tratar también las parejas sexuales.

Trastornos Menstruales: Definición y Clasificación

Los trastornos menstruales son uno de los motivos más frecuentes de consulta ginecológica. Solo ante la persistencia del síntoma se realizan estudios. El ciclo menstrual normal es eumenorreico, con ciclos regulares (cada 28 +/- 7 días), hemorragia de 3-4 días (2-7 días) y un volumen de sangrado de 50-150 mL (aprox. 80 mL), de sangre roja e incoagulable. La menarca ocurre alrededor de los 12 años, y la menopausia (cese permanente de menstruaciones) alrededor de los 50 años.

La metrorragia es hemorragia genital de origen endometrial, siendo disfuncional si es de origen uterino sin embarazo ni causa orgánica.

El ciclo bifásico normal consta de:

• Fase folicular o proliferativa (1-11 días).
• Fase periovulatoria (12-14 días).
• Fase lútea o secretora (15-28 días).

Un ciclo monofásico o anovulatorio, sin ovulación, mantiene el estímulo estrogénico sin oposición progestacional, pudiendo causar hiperplasia endometrial y hemorragias.

Los trastornos menstruales se clasifican en:

1. Alteraciones de la cantidad:

• Hipermenorrea: Menstruaciones más abundantes (requieren cambio de apósitos >4-6 veces/día).
• Hipomenorrea: Menstruaciones de escasa cantidad (<3 días o 1-2 apósitos diarios).

2. Alteraciones en la regularidad o el ritmo:

• Polimenorrea: Menstruaciones frecuentes (cada 21 días o menos).
• Oligomenorrea: Ciclos largos (cada 35 días o más).
• Menometrorragia: Aumento en duración y cantidad del sangrado.

3. Amenorrea: Ausencia de menstruación por más de tres meses.

Los trastornos pueden ser primarios (desde el inicio de los ciclos) o secundarios (tras un período de ciclos normales).

Etiopatogenia de los Trastornos Menstruales

Los trastornos obedecen a causas funcionales u orgánicas, por alteraciones en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, tracto genital, otras glándulas o enfermedades sistémicas.

Alteraciones de la cantidad:

• Hipomenorreas: Causas funcionales (desarrollo endometrial insuficiente, ciclos monofásicos, útero pequeño, anticonceptivos hormonales de baja dosis estrogénica). Causas orgánicas (sinequias uterinas post-legrado, abortos, metrorragias posalumbramiento).
• Hipermenorreas: Causas funcionales (ciclos monofásicos o anovulatorios). Causas orgánicas (miomas uterinos, endometriosis, adenomiosis, endometritis, DIU, etc. - ver Cuadro 69-2 del material fuente).

Alteraciones en la regularidad o el ritmo:

• Más frecuentes en adolescencia (inmadurez hormonal) y perimenopausia. El estrés también puede causarlas.
• Polimenorrea: Fase folicular corta o, más comúnmente, acortamiento de la fase lútea por producción deficiente de progesterona (fase lútea inadecuada).
• Oligomenorrea: Alargamiento de la fase folicular (en ciclos bifásicos) o, más frecuentemente, ciclos monofásicos (síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia).

Enfoque Diagnóstico de los Trastornos Menstruales

Es crucial una anamnesis y un examen físico completos (identificando endocrinopatías, anemia), examen ginecológico y especuloscopia. Métodos auxiliares incluyen ecografía transvaginal o abdominal, histerosalpingografía e histeroscopia. El diagnóstico de ovulación se establece con temperatura y progesterona plasmática. Análisis de laboratorio incluyen hemograma, eritrosedimentación, coagulograma, perfil hormonal (incluyendo TSH y hormonas tiroideas). Es fundamental diferenciar si son primarios o secundarios.

Amenorrea: Ausencia de Menstruación

La amenorrea, la ausencia de menstruación por más de tres meses, es un síntoma común. Siempre se debe descartar el embarazo primero en mujeres en edad reproductiva. Fuera de situaciones fisiológicas (embarazo, lactancia, menopausia), puede tener diversas etiologías:

• Hipotalámicas: Fármacos, estrés, idiopáticas, pérdida/exceso de peso, anorexia nerviosa, ejercicio intenso, lesiones hipotalámicas.
• Hipofisarias: Tumores, síndrome de la silla turca vacía, síndrome de Sheehan.
• Ováricas: Síndrome de ovarios poliquísticos, falla ovárica precoz.
• Uterinas: Síndrome de Asherman (sinequias uterinas).
• Endocrinológicas: Síndrome de Cushing, hipotiroidismo/hipertiroidismo, hiperprolactinemia.

En amenorreas primarias, se sospechan malformaciones genitales genéticas (síndrome de Rokitansky-Kuster) o anatómicas (tabiques vaginales, himen imperforado). En secundarias, descartar sinequias uterinas, infecciones y cirugías uterinas.

Enfoque diagnóstico de amenorrea:

• Anamnesis y examen físico completos, evaluando caracteres sexuales secundarios.
• Prueba de progesterona: Si es positiva, sugiere eje hipotálamo-hipófiso-gonadal íntegro; si es negativa, alteración en síntesis/secreción de estrógenos.
• Estudios complementarios: Perfil hormonal (sexuales, tiroideas, prolactina) y ecografía ginecológica.

Dolor Menstrual (Dismenorrea): Causas y Tipos

El dolor menstrual intenso que impide la actividad habitual no es normal y debe investigarse. La dismenorrea es el síndrome de síntomas subjetivos que ocurren durante o cerca de la menstruación, siendo el dolor pélvico tipo cólico el más característico. La algomenorrea se refiere a las manifestaciones dolorosas circunscritas a la pelvis.

Clasificación de la dismenorrea:

• Primaria: Aparece con la menarca, usualmente con ciclos ovulatorios. Rara vez se encuentra una etiología, aunque puede deberse a malformaciones. El dolor es cólico, creciente, con un pico el primer día, o sordo y permanente en hipogastrio con irradiación. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, tenesmo rectal o vesical, diarrea y cefalea.
• Secundaria: Aparece después de un período de menstruaciones no dolorosas. Se asocia a patología pélvica demostrable (p.ej., endometriosis). El dolor es congestivo, premenstrual e intramenstrual.

La etiopatogenia se relaciona con las prostaglandinas (Pg), especialmente PgE2 y PgF2 alfa. La PgF2 alfa estimula la contractilidad uterina, y su aumento durante la menstruación causaría isquemia miometrial, originando el dolor. El pasaje de prostaglandinas a la circulación general explicaría los síntomas asociados (náuseas, vómitos, etc.).

Otras causas de dismenorrea secundaria incluyen:

• Ginecológicas: Endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), miomas uterinos, estenosis cervical, varicocele pelviano, hipoplasia uterina.
• Extraginecológicas: Trastornos gastrointestinales (colon irritable), traumatológicos (hiperlordosis), urológicos (cistitis crónica).

Enfoque diagnóstico:

• Anamnesis: Tiempo de evolución, características, respuesta a analgésicos, síntomas acompañantes, dispareunia (dolor con relaciones sexuales).
• Examen físico y ginecológico completos. Ecografía para descartar patología pélvica orgánica. En dismenorrea secundaria, a veces se requiere laparoscopia diagnóstica.

Síndrome Premenstrual (SPM) y Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP)

El Síndrome Premenstrual (SPM) es un conjunto de signos y síntomas físicos y psicológicos que ocurren en ciclos ovulatorios, comienzan en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. Es más frecuente a partir de los 30 años. Síntomas físicos: mastodinia, distensión abdominal, edemas, aumento de peso, calambres, fatiga, algomenorrea, cefalea. Síntomas psíquicos: cambios de sueño y apetito (polifagia, ansiedad), retardo psicomotor o agitación, disminución de la libido, desinterés, falta de concentración.

El Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) es una forma más severa, con depresión, tensión, labilidad afectiva e irritabilidad, que influyen fuertemente en la vida personal, social y laboral de la paciente.

Dolor Mamario (Mastalgia): Exploración y Diagnóstico

La mastalgia es el dolor localizado en las glándulas mamarias, muy frecuente en la mujer en edad reproductiva. Puede ser cíclico (premenstrual) o acíclico. Genera angustia por su asociación con el cáncer, aunque generalmente responde a patologías benignas. Es importante excluir el dolor de origen extramamario (mialgia pectoral, costocondritis, traumatismos, irritación nerviosa).

Clasificación del dolor mamario:

• Cíclico (mastodinia): Relacionado con el ciclo menstrual, bilateral, premenstrual, desaparece con la menstruación. Puede irradiarse a axila y brazo. Más frecuente en edad reproductiva, se intensifica en premenopausia y se resuelve con menopausia.
• Acíclico: Menos frecuente, en cualquier momento del ciclo. Puede relacionarse con ectasia ductal, quistes mamarios a tensión o procesos infecciosos agudos (mastitis). Rara vez el cáncer de mama cursa con dolor.

Etiopatogenia y enfoque diagnóstico:

La mama es influenciada por hormonas sexuales (estrógenos y progesterona). El dolor de desarrollo mamario ocurre en pubertad. En edad reproductiva, es frecuente la displasia mamaria o mastopatía fibroquística (sustitución del tejido normal por fibrosis y quistes). Alimentos con metilxantinas o grasas saturadas pueden aumentar la sensibilidad hormonal.

Durante la lactancia, puede presentarse mastitis, una infección glandular con edema, inflamación, dolor, enrojecimiento e induración. Si no hay antecedente de traumatismo o lactancia y no mejora con antibióticos, se debe considerar carcinoma inflamatorio.

En la menopausia, el dolor puede deberse a alteraciones musculoesqueléticas. El diagnóstico implica anamnesis completa y examen minucioso de ambas mamas. Se pueden solicitar ecografía mamaria (en mujeres jóvenes o para caracterizar lesiones) y mamografía (rastreo de cáncer).

Nódulo Mamario: Detección y Diferenciación

El descubrimiento de un nódulo mamario es un motivo de consulta frecuente y genera preocupación. Un nódulo es una estructura distinguible y persistente del tejido mamario. Si es único y se destaca, es un nódulo dominante.

Etiopatogenia:

Aunque frecuentemente benigna, un nódulo puede ser cáncer de mama. Las causas benignas más comunes incluyen:

• Fibroadenoma: Tumor mamario más frecuente, benigno, por hiperplasia de tejido conectivo y epitelial. Más común entre la segunda y tercera década, asociado a estímulo hormonal. Únicos o múltiples. Palpación: duroelástico, regular, de bordes netos, móvil, a veces doloroso. Crece en embarazo/lactancia, disminuye y puede calcificarse en menopausia.
• Quistes: Formaciones líquidas encapsuladas, aisladas o en el contexto de mastopatía fibroquística. Pueden ser simples o complejos (con ecos internos, tabiques). A menudo son silentes, detectados en controles, o causan dolor.
• Galactoceles: Quistes de retención láctea del puerperio.
• Otras: Lipomas, hamartomas. El tumor Phyllodes (benigno, borderline o maligno) es de rápido crecimiento, lobulado, bien delimitado, puede alcanzar gran tamaño.

Enfoque diagnóstico:

• Anamnesis completa y examen físico minucioso de ambas mamas.
• Ecografía mamaria: De elección en mujeres <25-30 años o para caracterizar lesiones.
• Mamografía: Esencial para el rastreo de cáncer, detecta lesiones no palpables. Se realiza bilateral, craneocaudal y mediolateral.
• Punción o biopsia de la lesión: Para confirmar el diagnóstico.

Las características clínicas y de imágenes de nódulos benignos vs. malignos son distintivas (ver Cuadro 69-3 del material fuente).

Examen Físico Ginecológico: Técnicas e Importancia

Un examen físico completo, incluyendo el ginecológico, es esencial. Se realiza en posición ginecológica. La paciente debe orinar antes y no estar menstruando, salvo excepciones. La privacidad y la explicación de los pasos son fundamentales.

• Inspección de genitales externos: Evalúa distribución pilosa, desarrollo labial, clítoris, meato uretral, introito, himen, periné y secreciones. Permite detectar prolapsos, incontinencia, reacciones alérgicas, infecciones (bartolinitis, ETS como condilomas), malformaciones (himen imperforado), distrofias o tumores.
• Especuloscopia: Colocación del espéculo para visualizar vagina y cuello uterino. Permite observar malformaciones, traumatismos, cuerpos extraños, infecciones, fístulas, quistes, pólipos, condilomas, lesiones malignas. El cuello uterino en nulíparas es pequeño, cónico y con OCE redondo; en multíparas, grueso, cilíndrico y con OCE alargado transversalmente. Se buscan desgarros, estenosis, cervicitis, quistes (Naboth), pólipos, miomas, neoplasias.
• Tacto (unimanual, bidigital, bimanual): Detecta patologías del introito y paredes vaginales, reconoce el cuello uterino y fondos de saco. La movilización dolorosa del cuello (signo de Frenkel positivo) sugiere procesos inflamatorios/infecciosos (EPI). La palpación bimanual (abdominovaginal) delimita útero (forma, tamaño, superficie, movilidad) y anexos. Los ovarios son palpables en mujeres delgadas (tamaño medio de 3x2x2 cm).

Patologías del Sistema Genitourinario Masculino: Principales Afecciones

El dolor en el aparato genitourinario masculino es muy frecuente y puede ser agudo o crónico, continuo, paroxístico o relacionado con la micción. Su localización es clave para el diagnóstico.

Dolor en el Aparato Genitourinario Masculino: Localizaciones y Causas

1. Dolor hipogástrico: Relacionado con dolores vesicales y trastornos de la micción (retención aguda de orina, cistitis aguda, tumores vesicales). El dolor de cistitis intersticial o hipersensibilidad vesical se asocia al llenado y alivia con la evacuación. Diferencial con diverticulitis, sigmoiditis, tumores intestinales.
2. Dolor perineal: Irradia a genitales externos, uretra, ano y cara interna de muslos/glúteos. Causas: prostatitis, adenomitis, absceso prostático, litiasis prostática, prostatouretritis, vesiculodeferentitis, carcinoma de próstata. Diferencial con patologías anorrectales (cáncer de recto, fístulas), herpes zóster, artritis sacrococcígea.
3. Dolor en la bolsa escrotal: Localizado, puede irradiarse a cordón espermático e hipogastrio.

• Agudo: Orquiepididimitis aguda, torsión del cordón espermático, torsión de restos embrionarios, infarto de testículo, hematocele traumático agudo, tuberculosis aguda. Asociado a modificaciones semiológicas del escroto.
• Crónico: Epididimitis crónica, hidrocele, quiste de cordón espermático, varicocele, hematocele, tumor de testículo. También dolor referido de cólico renal.
• Causas extraurológicas: Hernia inguinal, pubialgias, apendicitis aguda.

4. Dolor uretral: Referido al trayecto uretral y meato urinario. Generalmente asociado o exacerbado por la micción. Fuera de la micción: periuretritis, prostatitis, tumor prostático, litiasis vesical, cuerpos extraños. Durante la micción: dolor quemante uretral, tenesmo vesical. Estranguria (dolor intenso con micción dificultosa o goteo) en cervicotrigonitis, uretritis, prostatouretritis.
5. Dolor peniano: En flacidez: enfermedades cutáneas (balanitis, balanopostitis, eritema multiforme, dermatitis de contacto). Durante la erección: enfermedad de La Peyronie. Priapismo (erección prolongada y dolorosa sin deseo sexual): idiopático, farmacológico, anemia falciforme, infiltración maligna.

Secreción Uretral (Uretrórea): Tipos y Diagnóstico

La uretrórea es la secreción hemática, serosa o seropurulenta de la uretra. La hemouretrorragia es la hemorragia uretral entre micciones. La piouretrorragia es secreción serosa o seropurulenta. Los procesos inflamatorios son uretritis.

• Uretritis: Se clasifican en gonocócicas y no gonocócicas. La uretritis es a menudo polimicrobiana (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, herpes simple, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis).
• Uretritis gonocócica (gonorrea): Exudado uretral amarillo o pardo, edema y eritema del meato, hipersensibilidad uretral péndula, disuria, prurito uretral. Diagnóstico por hisopado uretral, Gram y cultivo.

Disfunción Sexual Masculina: Causas y Tipos

Incapacidad para lograr un coito satisfactorio, incluyendo erección inadecuada o problemas con la eyaculación u orgasmo. Antes psicógenas, ahora mixtas.

• Impotencia eréctil: Imposibilidad de lograr o mantener una erección firme. Causas:
• Trastornos psicológicos: Ansiedad, miedo al fracaso, depresión, conflictos matrimoniales, ignorancia o mala información, personalidad obsesivo-compulsiva.
• Trastornos neurológicos: Enfermedades o disfunciones del cerebro, médula espinal, nervios cavernosos y pudendos (ej., neuropatía diabética, post-cirugía prostática radical).
• Trastornos endocrinológicos: Hipogonadismo hipogonadotrófico, hiperprolactinemia, hipertiroidismo.
• Trastornos arteriales: Estrechamiento arterial (aterosclerosis, traumatismo) lleva a presiones bajas en arterias cavernosas.
• Trastornos venosos: Falla venoclusiva, pérdida de complacencia de sinusoides penianos por depósito de colágeno, traumatismos o priapismo.

Tumor Urogenital Palpable: Diferenciación

El descubrimiento de una tumoración palpable requiere investigación para determinar su origen.

• Tumores lumboabdominales: Carcinoma renal, poliquistosis renal, quistes renales simples, uronefrosis, ptosis renal, pionefrosis, quiste hidatídico, litiasis renoureteral obstructiva, pielonefritis aguda.
• Tumores vesicales: Distensión vesical obstructiva (aguda/subaguda con dolor, crónica sin él). Desaparecen con cateterismo evacuador. Los tumores vesicales rara vez son palpables salvo muy voluminosos o con retención, se acompañan de polaquiuria, tenesmo vesical y hematuria, y no desaparecen con cateterismo.
• Tumores de la bolsa escrotal: Alteraciones del contenido o cubiertas. Quistes sebáceos, lipomas, fibromas. Flemón escrotal (infiltración inflamatoria). Hidrocele (contenido seroso, transiluminación positiva). Varicocele (dilatación varicosa, doloroso). Funiculitis aguda (doloroso), quistes funiculares (oligosintomáticos). Tumores de testículo (indoloros, duropétreos) y quistes de epidídimo (escasamente sensibles). Procesos inflamatorios agudos de epidídimo y testículos (dolor exquisito, alivia con reposo/suspensión). Torsión aguda del cordón espermático (tumefacción dolorosa, edema, no alivia con suspensión, urgencia urológica).
• Tumores perineales: Origen bulbouretral (divertículo uretral, periuretritis). Tumores prostáticos se palpan por tacto rectal.
• Tumores penianos: Cubiertas o el órgano. Papilomatosis venérea (afrutillada, múltiple en glande/surco balanoprepucial). Carcinoma de pene (exofítico, sanioso, sangrante). Enfermedad de La Peyronie (induración plástica, incurvación en erección).

Examen Físico del Aparato Genitourinario Masculino

• Uréteres: No palpables normalmente. Puntos dolorosos ureterales (superior, medio, inferior) indican procesos inflamatorios.
• Vejiga: Distendida se observa como tumoración suprapúbica. Percusión revela matidez. Palpación (normalmente no palpable con menos de 150 mL) revela masa globosa, firme/duroelástica. La palpación bimanual (rectal o vaginal) evalúa distensión, sensibilidad, infiltración.
• Próstata: Palpación solo por tacto rectal (decúbito dorsal, lateral, de pie o genupectoral). Evalúa tono del esfínter anal. La próstata normal es elástica, indolora, con superficie lisa. En prostatitis aguda, aumentada, blanda, dolorosa. Absceso prostático, fluctuante. Prostatitis crónica, dolorosa sin intensidad de aguda. Hiperplasia prostática benigna, aumentada, indolora, superficie lisa, borramiento del surco medio. Carcinoma, aumentada, nodular, irregular, dureza pétrea. Tuberculosis prostática, zonas induradas/reblandecidas. Litiasis prostática, crepitación.
• Vesículas seminales: Difícilmente palpables normalmente. En inflamación aguda, turgentes y dolorosas; en crónica, induradas y sensibles.
• Pene: Inspección del glande, prepucio y uretra. Palpación de cubiertas, cuerpos cavernosos y uretra. Se busca balanitis, balanopostitis, tumores, estrecheces uretrales, induraciones, divertículos, cuerpos extraños, placas fibrosas (La Peyronie).
• Escroto: Inspección (posición de pie y acostado) evalúa tamaño, consistencia, asimetrías, ulceraciones, fístulas, tumoraciones. Palpación evalúa infiltraciones y adherencias. Signo del pinzamiento de la vaginal diferencia paquivaginalitis de tumores testiculares. Transiluminación detecta líquido en cavidad vaginal (hidrocele).

Trastornos de la Micción: Síntomas y Mecanismos

El tracto urinario inferior (vejiga y tracto de salida) depende de la integridad de ambos. La vejiga, inervada por el sistema nervioso autónomo (parasimpático S2-S4), acomoda volúmenes de 400-500 mL con baja presión.

Alteraciones de la Frecuencia Urinaria (Polaquiuria y Nicturia)

El incremento de la frecuencia de micciones (polaquiuria) se tolera hasta 10-12 veces/día. Puede deberse a:

• Aumento del volumen urinario con capacidad vesical normal: Diuresis osmótica (diabetes mellitus), producción anormal de hormona antidiurética (diabetes insípida), polidipsia (psicógena o por exceso de líquidos).
• Disminución de la capacidad funcional vesical: Capacidad normal bajo anestesia, pero volúmenes miccionales <300 mL. Causas inflamatorias (cistitis aguda), no inflamatorias (vejiga hipersensible idiopática, ansiedad), hiperactividad motora (vejiga inestable), residuo urinario significativo, temor a retención o incontinencia.
• Reducción de la capacidad estructural de la vejiga: Capacidad < normal bajo anestesia. Hipertrofia muscular, fibrosis post-infecciosa (tuberculosis), cistitis no infecciosa (cistitis intersticial, carcinoma), fibrosis post-irradiación pélvica, cirugía (cistectomía parcial).

La nicturia es la micción varias veces durante la noche. Diferenciar de insomnio o patologías dolorosas. Una inversión del ritmo de diuresis con mayor eliminación nocturna se ve en edemas avanzados.

Síntomas Premiccionales: Urgencia, Dolor Vesical y Vacilación

• Urgencia: Fuerte deseo miccional y sensación de micción inminente, con posible contracción del piso pélvico. Anormal si es >1 vez/semana. Causas: aumento de la sensación vesical (cistitis aguda, hipersensibilidad idiopática vesical), hiperactividad motora de la vejiga (vejiga inestable, causa incontinencia de urgencia motora).
• Dolor vesical: Suprapúbico, aumenta gradual con llenado, alivia pero persiste tras la micción. Causas: trastornos inflamatorios (cistitis aguda, cistitis intersticial), aumento de la sensibilidad vesical sin inflamación.
• Vacilación: Retardo en el inicio de la micción. Normal con volúmenes <100 mL o vejiga muy llena. Causas: sobredistensión/poca distensión vesical, inhibición psicológica, falta de contracción voluntaria del detrusor o disinergia detrusor-esfínter (vejiga neurogénica), contracción insuficiente del detrusor.

Síntomas Posmiccionales: Tenesmo, Disuria y Goteo

• Tenesmo vesical: Persistencia del deseo miccional después de completar la micción. Causas: sensibilidad aumentada (cistitis, vejiga hipersensible idiopática, uretritis, prostatitis), contracción persistente del detrusor (idiopática o neurogénica).
• Disuria: Dolor uretral, como en uretritis aguda. También secundaria a cistitis, prostatitis, o hipersensibilidad vesical sin infección.
• Goteo posmiccional: Pérdida de orina después de completar el vaciado, más común en hombres. Causas: déficit de músculos esponjosos/bulbocavernosos, falla del mecanismo de retorno de orina atrapada a la vejiga.

Alteraciones del Flujo Miccional

Se evalúa si el chorro es continuo/intermitente, su calibre (disminuido en todas o solo en la primera micción), volumen miccional, y calidad (único, doble, bífido, en regadera). Puede deberse a: causas de alteraciones de la frecuencia, obstrucción del tracto de salida (desde cuello vesical hasta meato), o disminución de la contracción del detrusor (neuropática o miopática).

Incontinencia Urinaria: Tipos y Mecanismos

La pérdida involuntaria de orina que constituye un problema social o higiénico. La pérdida por otras vías es incontinencia extrauretral.

• Incontinencia de esfuerzo: Pérdida involuntaria de orina por la uretra al realizar esfuerzo físico (ej., toser). La presión intravesical excede la presión máxima de cierre uretral sin contracción del detrusor. Causas: debilidad del piso pélvico (obesidad, multiparidad), parálisis del piso pélvico, aumento de presión intravesical en vejiga distendida, daño iatrogénico de uretra posterior, uretra corta congénita.
• Incontinencia de urgencia: Pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo miccional. Causas: aumento de actividad motora del detrusor (vejiga inestable), aumento de sensibilidad vesical.
• Incontinencia por risa: Común en mujeres jóvenes, mecanismo no claro.
• Enuresis: Incontinencia durante el sueño (nocturna). Primaria (nunca seca) o secundaria (tras período de continencia). Falla en la función cerebral que impide despertar cortical por distensión vesical.
• Incontinencia refleja: Pérdida involuntaria por hiperreflexia del detrusor o relajación uretral involuntaria, sin sensación de deseo. Solo en disfunción neurogénica.
• Incontinencia por rebosamiento (paradójica o falsa): Por aumento de presión intravesical > presión de cierre uretral, con capacidad vesical completa y sin contracción del detrusor. Falta de contracción del detrusor por distensión crónica, con goteo constante.
• Incontinencia total de orina: Pérdida constante por falta de resistencia en el tracto de salida (déficit esfinteriano distal y cuello vesical), sin distensión vesical ni contracción del detrusor (ej., incompetencia esfinteriana postquirúrgica).

Preguntas Frecuentes sobre Patologías del Sistema Reproductor y Genitourinario

¿Qué es el flujo vaginal normal y cuándo debería preocuparme?

El flujo vaginal normal es blanco, no homogéneo, inodoro y su pH varía según la edad. Su cantidad y consistencia cambian con el ciclo menstrual. Deberías preocuparte si notas un cambio súbito en color, olor, consistencia, o un aumento/disminución significativa, especialmente si se acompaña de prurito, ardor o dolor, ya que podría indicar una infección o desequilibrio.

¿Cuál es la diferencia entre dismenorrea primaria y secundaria?

La dismenorrea primaria aparece con la menarca, generalmente sin una causa ginecológica identificable, y el dolor suele ser cólico. La dismenorrea secundaria surge después de un período de menstruaciones indoloras y se asocia a una patología pélvica demostrable, como endometriosis o miomas, con un dolor más congestivo.

¿Qué factores pueden influir en los trastornos menstruales?

Diversos factores pueden influir, desde alteraciones hormonales en el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y problemas en el tracto genital, hasta enfermedades sistémicas como diabetes o tiroides. También influyen el estrés, el uso de anticonceptivos, cambios de peso y la madurez del sistema hormonal en adolescentes o la perimenopausia.

¿Un nódulo mamario siempre es señal de cáncer?

No, la mayoría de los nódulos mamarios son benignos, como los fibroadenomas o quistes. Sin embargo, cualquier nódulo debe ser evaluado por un médico para descartar la posibilidad de cáncer, especialmente si tiene características sospechosas como bordes irregulares, dureza pétrea o retracción de la piel.

¿Qué causas comunes tiene el dolor en la bolsa escrotal en hombres?

El dolor escrotal puede ser agudo o crónico. Las causas agudas incluyen orquiepididimitis, torsión del cordón espermático (una urgencia urológica), infarto testicular o traumatismos. Las crónicas pueden ser epididimitis crónica, hidrocele, varicocele o, menos frecuentemente, un tumor de testículo. Es vital una evaluación médica para un diagnóstico preciso.