El parto pretérmino, también conocido como parto prematuro, ocurre cuando un bebé nace antes de la semana 37 de gestación. Es un tema crucial en la salud materna e infantil, y entender su diagnóstico, riesgos y tratamiento es fundamental para estudiantes de medicina y profesionales de la salud. Afecta a una gran cantidad de embarazos y es la segunda causa de muerte en niños menores de cinco años a nivel mundial, con serias complicaciones como la ceguera por retinopatía del prematuro, como se ha observado en México en más del 40% de los casos. Este artículo te guiará a través de sus aspectos más importantes, desde la definición hasta las intervenciones más recomendadas para su manejo.
¿Qué es el Parto Pretérmino? Definición y Clasificación
El parto pretérmino se define por la presencia de contracciones uterinas (más de 4 en 20 minutos u 8 en una hora) y cambios cervicales significativos (cérvix de menos de 20 mm o fibronectina fetal positiva asociada a una longitud cervical entre 20 y 29 mm), con membranas amnióticas íntegras, que ocurren entre las 20 semanas y 1 día hasta las 36 semanas y 6 días de gestación. Comprender esta definición es el primer paso para un diagnóstico preciso.
Tipos de Parto Pretérmino por Edad Gestacional
La clasificación por edad gestacional al momento del nacimiento nos permite entender la severidad y los riesgos asociados:
- Muy temprano: Nacimiento entre las 20 semanas con 0 días y las 23 semanas con 6 días.
- Temprano: Nacimiento entre las 24 semanas con 0 días y las 33 semanas con 6 días.
- Tardío: Nacimiento entre las 34 semanas con 0 días y las 36 semanas con 6 días.
Tipos de Parto Pretérmino por Causa
También se clasifica según su origen:
- Espontáneo: Ocurre sin una intervención médica directa que lo provoque.
- Iatrógeno: Inducido médicamente debido a complicaciones que requieren el nacimiento prematuro para salvaguardar la vida de la madre o el bebé.
Identificación de los Riesgos de Parto Pretérmino
Diversos factores pueden aumentar la probabilidad de un parto pretérmino. Es crucial identificarlos para implementar medidas preventivas o de manejo adecuadas. Algunos sistemas de cuantificación de riesgo, como el de Papiernik modificado por Gonik y Creasy, no son recomendados como herramienta única debido a su bajo valor predictivo.
Factores de Riesgo en Pacientes de Bajo Riesgo
Aunque se consideran de bajo riesgo, ciertas condiciones pueden aumentar la vulnerabilidad:
- Vaginosis Bacteriana: La búsqueda intencionada y el tratamiento de la vaginosis bacteriana sintomática durante el embarazo son recomendables debido a su asociación con el parto pretérmino.
- Longitud Cervical: Una longitud cervical de menos de 15 mm entre las 14-15 semanas de gestación o menos de 25 mm entre las 22-24 semanas, detectada por ecografía, es un factor de riesgo importante. Se recomienda el cribado por ultrasonido endovaginal en mujeres con antecedentes de 3 pérdidas o parto pretérmino espontáneo antes de las 34 semanas.
- Fibronectina Fetal (FFN): En embarazos de bajo riesgo, una FFN positiva es un excelente predictor de la ausencia de parto pretérmino en los siguientes 7 días. Sin embargo, su tamizaje y el de la ecografía cervical tienen baja sensibilidad antes de las 35 semanas, por lo que es mejor seleccionar a las pacientes con otros factores de riesgo.
Factores de Riesgo en Embarazos de Alto Riesgo
Para pacientes con un perfil de riesgo más elevado, la vigilancia debe ser más intensiva:
- Gestación Gemelar: Se recomienda medir la longitud cervical antes de la semana 18 para predecir partos pretérmino antes de las 28 semanas, y en la semana 22 para predecir partos entre las 28 y 36 semanas.
- Antecedente de Parto Pretérmino Previo: Es el factor de riesgo más importante para parto pretérmino recurrente, con un riesgo del 20% en mujeres multíparas con historia de PP previo antes de las 37 semanas.
- Defectos Müllerianos: Condiciones como el útero didelfo aumentan el riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas dos veces.
- Miomas Uterinos Submucosos: Incrementan el riesgo de parto pretérmino en aproximadamente un 20%.
- Sangrado Vaginal: Antes de las 28 semanas, el sangrado vaginal puede indicar una alteración de la circulación uteroplacentaria y favorecer la maduración temprana del cérvix, aumentando el riesgo de parto prematuro.
- Tabaquismo: La asociación es alta para parto pretérmino antes de las 32 semanas y moderada para partos después de las 32 semanas. Los sustitutos de nicotina no disminuyen este riesgo.
- Periodontopatía: Aumenta el riesgo de parto pretérmino 1.6 veces, por lo que su búsqueda y tratamiento oportuno son esenciales.
- Procedimientos Quirúrgicos Cervicales: Si hubo un NIC y embarazo, posponer el tratamiento quirúrgico hasta después del parto es clave, ya que realizarlo aumenta 6 veces el riesgo de parto pretérmino.
- Intervalo Intergenésico Corto: Esperar entre 1.5 y 2 años entre el término de un embarazo y el inicio del siguiente reduce el riesgo.
- Técnicas de Reproducción Asistida: Han sido asociadas con un riesgo dos veces mayor de parto pretérmino.
Factores No Recomendados como Predictores o Intervenciones Rutinarias
Es importante saber qué prácticas no han demostrado ser útiles o incluso pueden ser perjudiciales:
- Reposo en Cama: No se recomienda rutinariamente para todas las pacientes con riesgo de parto pretérmino. De hecho, el reposo estricto incrementa el riesgo tromboembólico.
- Cultivos Vaginales Rutinarios: En pacientes asintomáticas, no se recomiendan para disminuir el riesgo de parto pretérmino.
- Exploración Cervical Digital Rutinaria: No es un método predictor de parto pretérmino.
- Medición Rutinaria de la Longitud Cervical: No se recomienda como método de cribado en mujeres sin factores de riesgo.
Diagnóstico de Amenaza y Parto Pretérmino
El diagnóstico temprano es vital. Aquí se detallan los criterios para la amenaza y el parto pretérmino establecido.
Amenaza de Parto Pretérmino: Signos y Síntomas
El diagnóstico de amenaza de parto pretérmino se establece con la presencia de contracciones uterinas (2 en 10 minutos, 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos) acompañadas de uno de los siguientes:
- Dilatación cervical menor o igual a 3 centímetros.
- Borramiento cervical menor o igual a 50%.
- Cambios cervicales detectados por seguimiento sonográfico de la longitud cervical.
Los signos y síntomas tempranos asociados incluyen:
- Contracciones suaves e irregulares.
- Dolor de espalda baja.
- Sensación de presión en la vagina.
- Secreción vaginal de mucosidad, que puede ser clara, rosada o ligeramente con sangre (tapón mucoso).
Es recomendable realizar la medición de la longitud cervical cuando la actividad uterina no es clara. Si la longitud es mayor o igual a 30 mm, se puede excluir el diagnóstico y no se indica la hospitalización como causa única.
Parto Pretérmino Establecido: Criterios Diagnósticos
El diagnóstico de parto pretérmino se establece con actividad uterina (4 contracciones en 20 minutos o más de 8 en 60 minutos) acompañada de:
- Cambios cervicales: dilatación cervical de 3 cm o más.
- Borramiento cervical de 80% o más.
- Con o sin membranas amnióticas íntegras.
Se recomienda medir la longitud cervical o realizar la prueba de fibronectina fetal para confirmar el diagnóstico. Una prueba de fibronectina positiva (50 ng/dL) en una paciente sintomática se asocia con un riesgo incrementado de nacimiento antes de las 34 semanas entre 7 y 14 días posteriores a la prueba.
Exploración Física en Sospecha de Parto Pretérmino
La exploración debe incluir:
- Examen con espéculo (húmedo, no lubricado): Para evaluar la presencia y cantidad de sangrado uterino, el estado de las membranas fetales (intactas o rotas), y la obtención de muestras para fibronectina fetal.
- Tacto vaginal posterior: Para determinar la dilatación cervical. Una dilatación mayor de 3 cm apoya el diagnóstico.
Tratamiento y Manejo del Parto Pretérmino
El manejo del parto pretérmino busca prolongar el embarazo el tiempo suficiente para permitir la maduración fetal y mejorar los resultados neonatales.
Intervenciones Médicas Recomendadas
- Hidratación y Reposo Estricto en Cama: No son recomendados como tratamientos específicos ni intervenciones que disminuyan el parto pretérmino, debido al riesgo tromboembólico.
- Antibióticos: No deben administrarse rutinariamente a mujeres con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Sin embargo, el análisis de orina para detectar infecciones urinarias es rutinario y el tratamiento antibiótico debe proporcionarse durante 4-7 días si hay infección.
- Cultivo Vaginal para Estreptococo B: Si es positivo, se debe prescribir tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto.
Tocolíticos: Prolongando el Embarazo
Los fármacos tocolíticos se usan a corto plazo (48 horas) para prolongar el embarazo y permitir la administración de esteroides prenatales y el traslado a un centro de atención terciaria.
- Atosibán y Nifedipino: Son recomendables por sus beneficios y buena tolerancia materna. El Nifedipino (10-30 mg inicial, seguido de 10-20 mg cada 4-8 horas) puede considerarse de primera línea, asociándose con reducción de riesgos como enterocolitis necrotizante y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
- Sulfato de Magnesio: Se administra por 24 horas para reducir el riesgo de parálisis cerebral.
- Terapias de Mantenimiento Tocolíticas en Casa: No son recomendables.
- Vigilancia Fetal: Se debe mantener una vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal en pacientes que reciben sulfato de magnesio o betamiméticos junto con corticosteroides antenatales.
Terapia Antenatal con Corticosteroides: Maduración Pulmonar Fetal
Indicada en mujeres con riesgo de parto pretérmino entre 24 horas y 7 días, o embarazos menores de 38 semanas, para la maduración pulmonar fetal. Se administra por vía intramuscular.
- Dosis Única: Se debe administrar una primera dosis incluso si la segunda es improbable.
- Rescate: Puede considerarse en embarazos con alto riesgo de nacimiento en los próximos 7 días y con antecedente de terapia antenatal previa.
- No Rutinario: No se recomienda el uso rutinario de ciclos repetidos, ya que múltiples ciclos pueden aumentar el riesgo de parálisis cerebral, infección y supresión suprarrenal.
- Consideraciones Especiales: En casos como diabetes mellitus o restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), la decisión debe ser individualizada. En RCIU, la maduración pulmonar puede ya estar estimulada, y los corticosteroides exógenos podrían no aportar beneficio adicional o incluso alterar el flujo sanguíneo cerebral.
- Monitoreo en Diabetes: En mujeres diabéticas, se requiere un monitoreo estricto de la glucemia materna y considerar un aumento del 20% en la dosis de insulina los primeros 7 días.
- Beneficios: Reduce significativamente la mortalidad neonatal (41%), el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante, la admisión a UCI neonatal (20%) y el desarrollo de infecciones en las primeras 48 horas (44%).
- Efectos Transitorios: Puede causar cambios transitorios en la frecuencia cardiaca fetal y en la variabilidad del registro cardiotocográfico, que revierten en 4 días.
Neuroprotección Fetal con Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio puede administrarse en:
- Embarazos únicos o múltiples entre 24 y 31 semanas de gestación con parto pretérmino asociado a ruptura prematura de membranas.
- Parto pretérmino establecido con 4 a 8 cm de dilatación.
- Parto pretérmino indicado entre 2 y 24 horas (ej., preeclampsia con datos de severidad).
- Fenobarbital: No se recomienda para la prevención de hemorragia periventricular en el feto.
Intervenciones Durante el Parto Pretérmino
Las decisiones durante el nacimiento de un prematuro son cruciales para su bienestar.
- Vía de Nacimiento: La decisión (vaginal o cesárea) debe considerar el contexto clínico individual, explicando riesgos y beneficios bajo consentimiento informado.
- Episiotomía: Se recomienda una episiotomía selectiva, no rutinaria, durante el parto de recién nacidos prematuros.
- Pinzamiento Tardío del Cordón Umbilical: Fomentar el pinzamiento tardío (30-60 segundos) en neonatos pretérmino se asocia con menor número de transfusiones sanguíneas, anemia, episodios de hipotensión neonatal y menor incidencia de hemorragia intraventricular.
- Manejo Activo del 3er Estadio: Con oxitocina, para la prevención de la hemorragia posparto.
Prevención del Parto Pretérmino y Manejo del Cérvix Corto
La prevención es clave y se basa en la identificación y manejo de factores de riesgo.
Screening y Seguimiento
- Ecografía Transvaginal: Recomendada en embarazos con factores de riesgo para PP, especialmente entre las semanas 18 a 22 para determinar cambios cervicales predictores.
- Longitud Cervical: Medición entre las semanas 18 y 22 en pacientes con malformación mülleriana o antecedente de conización para descartar cérvix corto.
- Seguimiento de Cérvix Corto: En pacientes con cérvix corto, se recomienda un seguimiento de la longitud cervical cada 1-2 semanas, especialmente si hay antecedente de parto pretérmino.
Intervenciones Preventivas para Cérvix Corto
- Progesterona Micronizada Natural Vaginal: Idealmente antes de la semana 24 de gestación, es útil y costo-efectiva en:
- Mujeres con embarazo único y cérvix corto.
- Mujeres con embarazo gemelar o múltiple y cérvix corto.
- Mujeres con antecedente de parto pretérmino previo.
- Mujeres asintomáticas con embarazo único, sin antecedentes de parto prematuro y una longitud cervical inferior a 20 mm entre las 16-24 semanas (dosis diaria hasta un máximo de 36 semanas).
- Cerclaje Cervical: Recomendado en:
- Pacientes con antecedente de parto pretérmino y cérvix corto.
- Pacientes con síntomas de parto pretérmino que ameritaron tocolíticos y en el seguimiento presentan dilatación cervical mayor de 1 cm y menor de 3 cm o cérvix menor o igual a 15 mm.
- Mujeres con embarazo e historial de 3 abortos espontáneos tardíos o partos pretérmino.
- No se recomienda el cerclaje profiláctico en pacientes asintomáticas, con embarazo único en el segundo trimestre y cérvix corto diagnosticado por ultrasonido, salvo en casos individualizados y con consentimiento informado cuando hay antecedente de cono cervical.
Preguntas Frecuentes sobre Parto Pretérmino
¿Cuáles son las causas principales del parto pretérmino?
El parto pretérmino puede ser espontáneo, debido a factores como infecciones (vaginosis bacteriana, enfermedad periodontal), anomalías uterinas (defectos müllerianos, miomas), sangrado uterino, tabaquismo, o embarazo múltiple. También puede ser iatrógeno, inducido médicamente por complicaciones que ponen en riesgo a la madre o al feto. El intervalo intergenésico corto y las técnicas de reproducción asistida también son factores de riesgo significativos.
¿Cómo se diagnostica una amenaza de parto pretérmino?
Se diagnostica por la presencia de contracciones uterinas regulares (al menos 4 en 20 minutos u 8 en una hora) junto con cambios cervicales como una dilatación menor o igual a 3 cm, borramiento menor o igual al 50%, o cambios en la longitud cervical detectados por ecografía. Síntomas como dolor de espalda baja, presión vaginal o cambios en la secreción vaginal también son indicativos.
¿Es efectivo el reposo en cama para prevenir el parto pretérmino?
No, el reposo estricto en cama no se recomienda rutinariamente como una intervención para disminuir el parto pretérmino. La evidencia científica no respalda su eficacia y, de hecho, puede incrementar el riesgo de complicaciones como eventos tromboembólicos. Las intervenciones más efectivas incluyen el manejo de la longitud cervical con progesterona o cerclaje en casos seleccionados, y la identificación y tratamiento de infecciones.
¿Qué intervenciones médicas son clave si el parto pretérmino es inminente?
Si el parto pretérmino es inminente, las intervenciones clave son la administración de tocolíticos a corto plazo (48 horas) para prolongar el embarazo y permitir la aplicación de corticosteroides antenatales para la maduración pulmonar fetal, así como sulfato de magnesio para neuroprotección fetal. La vigilancia de la glucemia materna en diabéticas y el tratamiento de infecciones si presentes son también fundamentales.
¿Cuándo se recomienda el cerclaje cervical para prevenir el parto prematuro?
El cerclaje cervical se recomienda en pacientes con antecedentes de parto pretérmino y cérvix corto, en aquellas que han recibido tratamiento tocolítico y en el seguimiento tienen una dilatación cervical de 1-3 cm o un cérvix de 15 mm o menos, y en mujeres con historial de tres abortos espontáneos tardíos o partos pretérmino. No se recomienda de forma rutinaria en asintomáticas con cérvix corto sin otros factores de riesgo.