Infecciones por Micobacterias No Tuberculosas (MNT)

Las Infecciones por Micobacterias No Tuberculosas (MNT) representan un desafío creciente en la salud pública. A diferencia de la tuberculosis, estas micobacterias se encuentran ampliamente en el ambiente y pueden causar una variedad de enfermedades en humanos. Este artículo explora su naturaleza, cómo se adquieren, sus manifestaciones clínicas y los métodos de diagnóstico y tratamiento.

¿Qué son las Micobacterias No Tuberculosas (MNT)?

Las Micobacterias No Tuberculosas (MNT), también conocidas como "micobacterias atípicas" o "micobacterias ambientales" (MA), son un grupo de especies del género Mycobacterium diferentes de Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae. Estas pueden ser patógenas para el ser humano, causando enfermedades llamadas "micobacteriosis". En las últimas tres décadas, ha habido un preocupante aumento de estas infecciones, en parte debido a la endemia del SIDA.

Las MNT comparten varias características clave. Son patógenos facultativos y no hay evidencia de transmisión de persona a persona. Algunas especies tienen distribución mundial, mientras que otras están geográficamente restringidas. Su tratamiento es complejo y varía según el organismo y el sitio de la enfermedad, y su patogénesis aún no está completamente definida, dependiendo de la interacción entre el microorganismo y la respuesta inmune del huésped.

Origen y Reservorios de las MNT

Generalmente se acepta que ambientes naturales o artificiales son reservorios de MNT, causando la mayoría de las infecciones en humanos. Estas micobacterias se encuentran en cualquier parte del ambiente, pudiendo aislarse de tierra, agua (incluyendo abastecimientos municipales y almacenada adecuadamente), polvo, leche, diversos animales y aves. La fuente específica de infección a menudo no puede ser identificada.

Características y Supervivencia de las MNT

Las MNT poseen una pared celular relativamente impermeable, lo que les permite sobrevivir en ambientes ácidos y alcalinos. Son intrínsecamente resistentes al cloro y a muchos biocidas, y también pueden evadir la filtración. Algunas especies, como M. avium, M. chelonae, M. phlei, M. xenopi y M. scrofulaceum, son relativamente viables a altas temperaturas, lo que demuestra su robustez ambiental.

Ciertas MNT se aíslan casi exclusivamente de fuentes de agua municipal, incluyendo M. kansasii, M. xenopi y M. simiae.

Epidemiología y Factores de Riesgo

Las MNT pueden causar infecciones asintomáticas y sintomáticas. La epidemiología de estas infecciones puede complicarse por la frecuencia de aislamientos de MNT de broncoscopios, que pueden contaminar las muestras de lavados bronquioalveolares.

Poblaciones Afectadas

La enfermedad pulmonar por MNT se reportó inicialmente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente. Sin embargo, en los últimos 20-25 años, su incidencia ha incrementado, principalmente en mujeres delgadas posmenopáusicas sin factores de riesgo específicos.

La edad promedio de los pacientes con enfermedad pulmonar es de 60 años, excepto en pacientes con M. kansasii, donde el promedio es menor (54 años). Solo el 8% de los casos se presentan en niños. En pacientes con fibrosis quística (FQ) infectados por micobacterias de crecimiento rápido (RGM), la edad promedio es de 62 años, y la frecuencia mujer/hombre es aproximadamente 2.5.

Factores Predisponentes

Se han identificado varios factores de riesgo específicos para las infecciones por MNT. La fibrosis quística (FQ) y la infección por VIH son dos de los más importantes. Otros factores incluyen enfermedad pulmonar crónica (como EPOC o antecedentes de tuberculosis), trabajo en la industria minera, climas cálidos y el sexo femenino.

En pacientes con VIH, la infección diseminada por MNT ocurre cuando los recuentos de CD4 disminuyen por debajo de 50 células/mL, lo que sugiere un papel crucial de las células T. En personas sin VIH, las infecciones diseminadas se asocian a síndromes genéticos relacionados con mutaciones específicas en la síntesis de INF-γ e IL-2 y sus vías.

Existe una asociación entre la presencia de bronquiectasias, infección pulmonar nodular por MNT y morfotipos corporales particulares, predominantemente en mujeres posmenopáusicas. Las personas que desarrollan enfermedad pulmonar por micobacterias a menudo tienen características morfológicas especiales, como escoliosis, pectus excavatum (a menudo acompañado de escoliosis), prolapso de la válvula mitral y un cuerpo extremadamente delgado. Algunas de estas características sugieren un trastorno multisistémico complejo, como el síndrome de hiper-IgE o el síndrome de Marfán.

El factor predisponente más frecuentemente encontrado para desarrollar enfermedad pulmonar fue una enfermedad pulmonar preexistente (EPOC en 20% y tuberculosis en 25%). A diferencia de M. tuberculosis, que se adhiere a la mucosa normal, las MNT tienen una tendencia a adherirse a la mucosa respiratoria dañada por un proceso mediado por fibronectina. Aún en ausencia de enfermedad pulmonar preexistente, las MNT pueden causar enfermedad nodular con bronquiectasias y probablemente cavitación, principalmente en mujeres adultas mayores. M. kansasii posee factores de virulencia que le permiten causar enfermedad en individuos inmunocompetentes.

Manifestaciones Clínicas de las Infecciones por MNT

Las principales manifestaciones clínicas son la enfermedad pulmonar, la linfadenitis y la infección diseminada. Alrededor del 80-90% de los casos involucran el sistema pulmonar, y el resto afecta los ganglios linfáticos, piel, tejido blando y óseo.

Enfermedad Pulmonar por MNT

La enfermedad pulmonar corresponde al 77.2% de todos los casos de MNT. Generalmente se presenta en pacientes con patología pulmonar estructural, como portadores de fibrosis quística, EPOC, neumonitis, antecedentes de tuberculosis, alteraciones de la motilidad esofágica e inmunocompromiso (como el VIH).

El complejo M. avium (MAC) es la MNT más frecuentemente aislada a nivel mundial y la causa más común de enfermedad pulmonar por MNT. El 85% de los aislamientos en pacientes sin VIH con enfermedad pulmonar corresponden a MNT de crecimiento lento (SGM), siendo las especies más comunes MAC, seguidas de M. xenopi y M. kansasii. Otras especies como M. malmoense, M. simiae, M. szulgai, M. scrofulaceum y M. triplex se aíslan en pocas ocasiones.

La mayoría de los aislamientos de MNT de crecimiento rápido (RGM) se encuentran en pacientes con FQ (especialmente el complejo M. abscessus). M. xenopi se encuentra principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente o algún tipo de inmunodeficiencia.

También se ha reconocido recientemente el síndrome de enfermedad pulmonar por MNT con presentación similar a la enfermedad pulmonar con hipersensibilidad (visto en pacientes jóvenes). Esta neumonitis por hipersensibilidad se asocia al uso de bañeras con agua caliente y contactos intradomiciliarios, siendo la etiología por micobacterias del complejo M. avium (MAC). Los síntomas incluyen disnea, tos y fiebre, y ocasionalmente hipoxemia o falla respiratoria.

Infecciones Extrapulmonares

La enfermedad de piel y tejidos blandos es la infección extrapulmonar más frecuente, representando el 12% de las enfermedades por MNT. Más de la mitad (57.1%) son causadas por RGM, seguidas por M. marinum (20.6%). Las lesiones en piel por MNT con absceso en formación o drenando suelen presentarse en un sitio con antecedente de herida punzocortante, después de pisar un clavo, o en piel dañada o fracturas expuestas, a menudo debido a micobacterias de crecimiento rápido como M. fortuitum, M. abscessus o M. chelonae.

La linfadenitis en adultos corresponde al 4.2% del total de los casos, con el 95.5% causado por MAC. En niños, especialmente en los menores de 5 años, la linfadenitis periférica es la forma clínica de presentación más frecuente, con una media de edad de 2 años.

Enfermedad Diseminada

La enfermedad diseminada y la linfadenitis tienen tasas de 0.3 casos por 100,000 personas. En pacientes con VIH, la infección diseminada por MNT ocurre después de que los CD4 disminuyen por debajo de 50 células/mL. En personas sin VIH, se asocia a síndromes genéticos específicos.

Los síntomas clásicos de enfermedad diseminada por MAC incluyen fiebre en más del 80% de los casos, sudoración nocturna en más del 35% y pérdida de peso en más del 25%. Menos pacientes desarrollan dolor abdominal o diarrea. Las alteraciones de laboratorio incluyen anemia severa (hematocritos menores a 25%), fosfatasa alcalina y deshidrogenasa láctica elevadas.

Diagnóstico de las Infecciones por MNT

El diagnóstico de las MNT requiere una combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y microbiológicos. Es crucial diferenciar las MNT de la M. tuberculosis.

Consideraciones Generales para Muestras

• Transporte y Conservación: Los preservadores y medios de transporte no son recomendados. Si una muestra tarda más de una hora en llegar al laboratorio, es preferible mantenerla en refrigeración a 4°C.
• Muestras Respiratorias: Para el diagnóstico de enfermedad pulmonar, se necesitan varias muestras de esputo tomadas en días diferentes, con al menos una semana de diferencia. Se recomienda la recolección de al menos 3 muestras matutinas en días distintos. En pacientes que no producen esputo, este puede inducirse con nebulización salina o mediante broncoscopia con aspirado o lavado bronquial, y toma de biopsia en algunos casos. Las muestras deben tomarse en la mañana, en ayunas y tratando de expectorar la mayor cantidad de esputo.
• Muestras de Sitios Estériles: En fluidos corporales, abscesos y tejidos de sitios estériles, a veces es necesaria la aspiración por punción o la biopsia quirúrgica. Las torundas o hisopos no son recomendables, ya que el material obtenido es escaso e inadecuado, y están sujetos a desecación. Si se usa una torunda, debe estar saturada de fluidos para asegurar suficiente muestra. Las muestras de tejido no deben envolverse en gasa ni diluirse, pero pueden sumergirse en poca solución salina para evitar el secado excesivo.

Métodos de Laboratorio

1. Envío de Muestras: Enviar la mayor muestra posible al laboratorio para cultivo de MNT, manejada de manera limpia y segura, siguiendo las instrucciones específicas del laboratorio de micobacterias.
2. Cultivos: Todos los cultivos para MNT deben incluir técnicas de detección tanto en medio de caldo (líquido) como en medio sólido. Los medios líquidos tienen un alto riesgo de sobrecrecimiento bacteriano. La cuantificación del número de colonias en el medio de cultivo debe realizarse para ayudar al diagnóstico clínico.
3. Condiciones Especiales: Complementario al medio de cultivo, se deben usar condiciones especiales (como baja temperatura de incubación) para materiales de cultivo de piel, articulaciones y hueso.
4. Tiempo de Detección: El laboratorio debe establecer el tiempo (en días) para detectar el crecimiento de las micobacterias. La mayoría de los cultivos líquidos muestran crecimiento entre 2 a 3 semanas, pero algunos de crecimiento lento pueden tardar de 8 a 12 semanas.
5. Tinciones BAAR: El método recomendado para la tinción de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) es la técnica de fluorocromo por su mayor sensibilidad. Las tinciones de Ziehl-Neelsen o Kinyoun son aceptables, pero menos sensibles. Una baciloscopia positiva solo indica presencia de BAAR, no diferencia entre M. tuberculosis y MNT. Algunas RGM no se tiñen con fluorocromo, por lo que se recomienda Ziehl-Neelsen en esos casos.
6. Pruebas Adicionales: En lugares donde la infección por Mycobacterium tuberculosis es poco frecuente, encontrar anticuerpos contra lipoarabinomanano (LAM), un antígeno común en micobacterias, es muy sugerente de infección por MNT. Los ensayos de Interferón (IGRA) se pueden usar en pacientes con prueba de tuberculina (PPD) positiva y sospecha de MNT para disminuir el sobrediagnóstico de tuberculosis; un PPD positivo con un IGRA negativo sugiere etiología por MNT.

Criterios Diagnósticos

• Enfermedad Pulmonar:

1. Síntomas pulmonares, opacidad nodular o caverna en radiografía de tórax, o bronquiectasias multifocales y pequeños nódulos múltiples en TAC de alta resolución.
2. Exclusión adecuada de otros diagnósticos (como tuberculosis o enfermedades malignas).
3. Biopsia pulmonar transbronquial u otra con reporte histopatológico de micobacterias (granulomas, baciloscopia positiva) Y una o más muestras de expectoración o lavado bronquial con cultivo positivo para MNT. En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico puede hacerse sin broncoscopia ni biopsia.

• Enfermedad Pulmonar en Fibrosis Quística: Los criterios de diagnóstico no son los mismos, ya que los síntomas y cambios radiológicos pueden atribuirse a la FQ, y puede ser difícil excluir otras causas dada la frecuencia de otros agentes infecciosos como Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.
• Enfermedad Pulmonar por Hipersensibilidad por MAC: Los elementos diagnósticos incluyen: a) historia clínica compatible (incluyendo exposición a tinas de baño), b) detección microbiológica, c) estudios radiológicos y d) estudios histopatológicos (si disponibles). En pacientes con enfermedad pulmonar por hipersensibilidad por MAC documentada, se debe evitar la exposición al antígeno de MAC, prescindiendo del uso de bañeras, jacuzzis, piscinas o trabajos con aguas almacenadas.

Si se aísla una MNT en el cultivo en un paciente previamente notificado como tuberculosis (debido a BAAR o características radiológicas), se debe suspender la notificación y búsqueda de contactos, así como la quimioprofilaxis. El tratamiento debe modificarse y dirigirse a la MNT.

Tratamiento de las Infecciones por MNT

El tratamiento de las infecciones por MNT es complejo y debe ser individualizado.

• Enfermedad Pulmonar por MAC: Debe incluir una combinación de un macrólido (claritromicina o azitromicina), etambutol y rifampicina, administrada tres veces por semana. Este régimen se mantiene hasta que los cultivos de esputo (tomando muestras mensuales) sean negativos durante al menos un año. Las dosis de estreptomicina o amikacina, si se usan, dependerán de la edad del paciente, peso y función renal; se administran a 25 mg/kg tres veces a la semana durante los primeros 3 meses de tratamiento.
• Infección Diseminada por MAC: La piedra angular de la terapia es un macrólido.

Preguntas Frecuentes sobre MNT

¿Cómo se transmiten las MNT?

Las Infecciones por Micobacterias No Tuberculosas (MNT) no se transmiten de persona a persona. La mayoría de las infecciones se adquieren del medio ambiente, ya que las MNT residen en ambientes naturales o artificiales como el agua y el suelo.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar una infección por MNT?

Los factores de riesgo más importantes incluyen enfermedades pulmonares preexistentes (como EPOC, FQ o antecedentes de tuberculosis), inmunodeficiencias (como la infección por VIH con CD4 bajos), ciertas características genéticas, y en algunos casos, el sexo femenino y la edad avanzada.

¿Es lo mismo una infección por MNT que la tuberculosis?

No, no son lo mismo. Las MNT son un grupo diferente de micobacterias que Mycobacterium tuberculosis, el agente causante de la tuberculosis. Aunque comparten algunas características microscópicas y síntomas, sus reservorios ambientales, formas de contagio y tratamientos son distintos. Una baciloscopia positiva solo indica BAAR, pero no diferencia entre M. tuberculosis y MNT.

¿Cómo se limpian las piscinas para evitar MNT?

Los fabricantes recomiendan universalmente el mantenimiento y la limpieza regular de piscinas cubiertas y jacuzzis, incluyendo el sistema de filtros y drenajes, para minimizar la proliferación de MNT. En pacientes con enfermedad pulmonar por hipersensibilidad por MAC, se debe evitar el contacto con bañeras, jacuzzis o piscinas.