Resumen de Hemorragia Obstétrica: Diagnóstico y Manejo
Hemorragia Obstétrica: Diagnóstico y Manejo Completo
Introducción
La hemorragia obstétrica es una causa mayor de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo. Este material resume definiciones, fisiopatología, valoración clínica, manejo inicial y definitivo, transfusiones, seguimiento y prevención, con ejemplos prácticos y herramientas útiles para la práctica clínica.
Definición: La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea mayor o igual a $500,\mathrm{ml}$.
Clasificación por cantidad y tiempo
Por cantidad
- Menor: $500$–$1000,\mathrm{ml}$. Pacientes con datos clínicos de hipoperfusión entre $500$ y $1000,\mathrm{ml}$ se consideran hemorragia mayor.
- Moderada: $1000$–$2000,\mathrm{ml}$.
- Severa: > $2000,\mathrm{ml}$.
Por periodo
- Anteparto: sangrado antes del parto.
- Postparto primario: dentro de las primeras $24$ horas; se considera > $500,\mathrm{ml}$ en parto vaginal y > $1000,\mathrm{ml}$ en cesárea.
- Postparto secundario: entre $24$ horas y hasta $6$ semanas del puerperio.
Definición: Choque hipovolémico hemorrágico: pérdida ≥ $15%$ del volumen total sanguíneo con desequilibrio entre aporte y consumo de oxígeno.
Fisiología y cambios protectores en el embarazo
- El volumen sanguíneo materno aumenta aproximadamente $45%$ (unos $1200$–$1600,\mathrm{ml}$).
- Aumento desproporcionado del plasma frente a masa globular → hemodilución y menor viscosidad.
- Disminuye la resistencia vascular; el útero a término recibe $700$–$900,\mathrm{ml/min}$ de flujo.
- Estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo, favoreciendo hemostasia tras la expulsión placentaria.
Reconocimiento y evaluación del choque hipovolémico
- Las manifestaciones clínicas suelen aparecer cuando la pérdida alcanza $\ge 30%$, aunque en embarazadas pueden no observarse hasta $20$–$25%$.
- Pérdida > $40%$: alta probabilidad de requerir hemoderivados inmediatos.
Signos clínicos útiles
- Taquicardia, hipotensión, oliguria, extremidades frías, palidez, dolor abdominal inferior, alteración del estado de alerta.
- Índice de choque: indicador preciso de compensación cardiovascular; se recomienda mantenerlo < $0.9$ mediante reanimación efectiva.
Regla de 30: si la PAS disminuye un $30%$, la FC aumenta un $30%$, la FR > $30,/\mathrm{min}$, Hb o Hto cae $30%$ y diuresis < $30,\mathrm{ml/h}$, es probable que la paciente haya perdido el $30%$ de su volumen.
Medición de la pérdida sanguínea
- La fotoespectrometría es la técnica más exacta, pero costosa.
- Estimación visual subestima la pérdida entre $33$–$50%$.
- Se recomienda cuantificar con bolsas graduadas y pesar compresas/gasas (diferencia de peso = ml aprox.).
Prevención y manejo activo del tercer estadio del parto
Intervenciones que reducen hemorragia postparto:
- Pinzamiento tardío del cordón umbilical.
- Tracción controlada del cordón para alumbramiento.
- Administración profiláctica de uterotónicos (p. ej. oxitocina o carbetocina) tras la expulsión del hombro anterior.
Otras medidas preventivas:
- Evitar trabajo prolongado, minimizar traumatismo en partos asistidos, detectar y tratar anemia en embarazo, identificar placenta previa o acretismo por ecografía.
Herramientas de alerta y monitoreo
- Sistema MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Score) para detectar precozmente taquicardia, hipotensión, disminución de orina, palidez y otros signos.
- Mantener al menos dos accesos venosos periféricos (calibre 14 y 16 G) si riesgo de hemorragia; considerar catéter venoso central si acceso periférico difícil.
Manejo inicial (resucitación)
Fases del manejo con fluidoterapia:
- Fase de resucitación: inicia con el diagnóstico y termina al control del sangrado.
- Primera opción: cristaloides balanceados (p. ej. solución Hartmann) a $30,\mat
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Hemorragia obstétrica
Klíčové pojmy: Definición: hemorragia obstétrica ≥ $500\,\mathrm{ml}$., Clasificar por cantidad: menor $500$–$1000$, moderada $1000$–$2000$, severa > $2000\,\mathrm{ml}$., Usar las 4 “T” (tono, tejido, trauma, trombina) para identificar causa y guiar tratamiento., Meta inicial de resucitación: PAS $80$–$90\,\mathrm{mmHg}$, índice de choque < $0.9$, diuresis $1$–$2\,\mathrm{ml/kg/h}$., Cristaloides balanceados a $30\,\mathrm{ml/kg}$ como primera línea; evitar hidroxietilalmidón., Transfusión masiva recomendada en choque moderado-severo con sangrado activo con relación 1:1:2 (plaquetas:plasma:eritrocitos)., Mantener fibrinógeno > $200\,\mathrm{mg/dl}$ en hemorragia obstétrica severa., Ballón intrauterino y suturas compresivas como medidas conservadoras antes de histerectomía., Histerectomía total indicada si acretismo, placenta previa central, sangrado istmico-cervical o ruptura uterina no controlable., Cuantificar pérdida sanguínea con bolsas graduadas y pesar compresas para estimación más precisa., Tratar anemia puerperal con hierro oral $180\,\mathrm{mg}$ de hierro elemental/día; evaluar hierro parenteral según hematólogo., MEOWS y equipos de respuesta inmediata ayudan a detección temprana y mejor pronóstico.