Guía Completa de Medicina Pediátrica y Crónica: Un Recorrido Esencial para Estudiantes
Bienvenido a esta guía de medicina pediátrica y crónica, diseñada para ofrecerte una visión clara y concisa de temas fundamentales en salud. Como futuros profesionales o estudiantes del área, comprender estas afecciones y etapas de la vida es crucial. Este artículo resume los puntos más importantes, desde el desarrollo temprano hasta la gestión de enfermedades crónicas, con información vital para tu estudio.
Entendiendo la Obesidad: Una Enfermedad Crónica y Multifactorial
La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y multifactorial, caracterizada por un exceso de tejido adiposo disfuncional que impacta negativamente la salud. Es fundamental conocer su clasificación y riesgos asociados para un abordaje efectivo. La clasificación del IMC es clave para su diagnóstico y gestión.
- Normalidad: 18.5-24.9
- Sobrepeso: 25-29.9
- Obesidad clase I: 30-34.9
- Obesidad clase II: 35-39.9
- Obesidad clase III: ≥40
La circunferencia de cintura (CC) es un indicador importante de riesgo cardiometabólico. La actividad física debe ser de 150-300 minutos de actividad moderada o 75-150 minutos de actividad vigorosa por semana. La higiene del sueño, con 6-8 horas de descanso y evitando dispositivos electrónicos antes de dormir, también es vital. El manejo farmacológico se considera si no hay una pérdida de al menos el 5% del peso corporal tras 6 meses de intervención intensiva.
Signos de Obesidad en Niños y Criterios de Referencia Pediátrica
En la exploración física de niños con obesidad, es importante identificar signos como acantosis nigricans, hipertrofia amigdalina, hepatomegalia, acné y estrías. Los criterios para referencia pediát incluyen obesidad grado 2 o 3 con comorbilidades, comorbilidades graves, o niños menores de 5 años con obesidad grado 2 o 3.
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): El Cáncer Más Común en la Infancia
La LLA representa el 75% de los casos de leucemia pediátrica, siendo el tipo de cáncer más común en la infancia. Conocer sus factores de riesgo, clínica y tratamiento es esencial para el diagnóstico y manejo oportunos.
Factores de Riesgo y Manifestaciones Clínicas de LLA
Los factores de riesgo incluyen predisposición genética, radiaciones ionizantes, infecciones virales, exposición a agentes químicos, contaminación ambiental y malnutrición. La clínica se manifiesta con fiebre, adenomegalias, hepato/esplenomegalia, palidez, sangrados y alteraciones visuales.
El Síndrome de Lisis Tumoral se caracteriza por hiperkalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia. La clasificación FAB para LLA distingue entre L1 (células pequeñas), L2 (células grandes heterogéneas) y L3 (vacuolización citoplasmática prominente).
Esquemas de Tratamiento y Seguimiento en Leucemia Linfoblástica Aguda
El tratamiento de inducción incluye vincristina, daunorrubicina, pegaspargasa, prednisona y triple intratecal. El de consolidación se ajusta al riesgo con metotrexato a altas dosis (MTXAD), mercaptopurina y triple intratecal. El tratamiento de mantenimiento se basa en ciclos de 8 semanas con mercaptopurina, metotrexato y triple intratecal, con una duración mínima de 2 años. En México, se utilizan esquemas como "Terapia Total XV" y "Basado en BFM".
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) se considera en casos de alto riesgo o mala respuesta. La radioterapia está indicada en recaídas en el sistema nervioso central (SNC) o testículos.
- Criterios de Remisión: Menos del 5% de blastos en médula ósea, sin enfermedad extramedular, neutrófilos ≥1000/μL y plaquetas ≥100,000/μL.
- Recaída: Reaparición de células leucémicas con ≥5% de blastos en médula ósea o enfermedad extramedular.
- Refractariedad: Persistencia de ≥5% de blastos en médula ósea tras la inducción inicial.
- Mala Respuesta: Blastos en sangre periférica
1000/μL después del día 8 de tratamiento.
- Respuesta Tardía: Demora en alcanzar los hitos de respuesta establecidos en los protocolos.
Linfoma de Hodgkin en Niños y Adolescentes: Diagnóstico y Características
El linfoma de Hodgkin es el segundo tipo de cáncer más frecuente en la población pediátrica. Conocer su presentación clínica y las herramientas diagnósticas es crucial. Los niveles elevados del Virus de Epstein-Barr (VEB) están relacionados con su desarrollo.
Síntomas y Exploración Física en Linfoma de Hodgkin
La clínica incluye síntomas constitucionales inespecíficos como fatiga, anorexia, pérdida de peso, prurito, diaforesis nocturna y fiebre. Los Síntomas B específicos son fiebre inexplicable (
38°C oral), pérdida de peso sin causa aparente (≥10% del peso corporal en 6 meses) y diaforesis nocturna. En la exploración física, se observan adenopatías indoloras, con afectación supraclavicular o cervical en el 80% de los casos y mediastinal en el 75% de los adolescentes, lo que puede causar síndrome mediastinal o síndrome de vena cava superior.
Pruebas Bioquímicas y de Gabinete para el Diagnóstico
Las pruebas bioquímicas incluyen biometría hemática (leucocitosis neutrofílica, linfopenia, eosinofilia, monocitosis, anemia), velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), pruebas de función hepática, albúmina, deshidrogenasa láctica (DHL), fosfatasa alcalina y perfil de inmunoglobulinas. Un panel viral que incluye toxoplasma, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr es también importante.
Los estudios de gabinete comprenden ultrasonido para identificar cambios ganglionares, radiografía de tórax para ensanchamiento mediastinal y tomografía computarizada (TAC) para definir el compromiso ganglionar. La biopsia excisional de ganglios linfáticos periféricos es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico.
Diabetes Tipo 2 (DT2) y Síndrome Metabólico: Abordaje Integral
La DT2 es una enfermedad crónica con hiperglucemia, a menudo asociada a sobrepeso/obesidad, hipertensión arterial y dislipidemias. El síndrome metabólico es un conjunto de alteraciones que aumentan el riesgo cardiovascular. Esta guía de medicina pediátrica y crónica aborda cómo identificar y manejar estas condiciones.
Factores de Riesgo y Criterios Diagnósticos de Prediabetes y Diabetes
Los factores de riesgo abarcan obesidad, antecedentes familiares, bajo peso al nacer, prediabetes, diabetes gestacional, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cardiovascular y VIH. Se recomienda el tamizaje de diabetes en mayores de 45 años o con factores de riesgo mediante glucosa en ayuno y hemoglobina glucosilada, anualmente para personas con factores de riesgo y cada 3 años para resultados normales.
- Criterios de Prediabetes:
- Glucosa en ayuno: 100-125 mg/dl
- Hemoglobina glucosilada: 5.7-6.4%
- Glucosa 2 horas post carga de 75 g de glucosa oral: 140-199 mg/dl.
- Criterios de Diabetes:
- Glucosa en ayuno: ≥126 mg/dl
- Hemoglobina glucosilada: ≥6.5%
- Glucosa 2 horas post carga de 75 g de glucosa oral: ≥200 mg/dl.
El diagnóstico se confirma repitiendo los criterios (excepto glucosa ≥200 mg/dl con síntomas) con un segundo método o muestra.
Diagnóstico y Recomendaciones de Actividad Física para el Síndrome Metabólico
El síndrome metabólico se diagnostica al tener al menos 3 de los siguientes criterios:
- Circunferencia de cintura
80 cm (mujeres) o 90 cm (hombres)
- Colesterol HDL bajo
- Triglicéridos
150 mg/dl
- Glucosa en ayuno ≥100mg/dl
- Presión arterial ≥130/85 mmHg
Las recomendaciones de actividad física incluyen
5,000 pasos al día, ejercicio aeróbico (15-60 minutos, 3-5 días/semana) y ejercicios de resistencia (2-3 días/semana).
Metas de Control y Tratamiento Farmacológico en DT2
Las metas de control de glucosa son glucemias capilares preprandiales de 80 a 130 mg/dl y hemoglobina glucosilada <7%. En mayores de 65 años o con comorbilidades graves, se pueden considerar glucemias preprandiales de 80-140 mg/dl y hemoglobina glucosilada <8%. Las metas de lípidos son colesterol total ≤180 mg/dl, LDL ≤100 mg/dl y No-HDL ≤130 mg/dl, con LDL ≤70 mg/dl o no-HDL ≤100 mg/dl en pacientes con eventos cardiovasculares previos. La meta de presión arterial es ≤130/80 mmHg.
El tratamiento inicial de prediabetes y DT2 es metformina 850 mg/día, aumentando a 850 mg cada 12 horas. El tratamiento combinado para hemoglobina glucosilada ≥9.0% incluye metformina + inhibidor de DPP-4 o iSGLT-2. En insuficiencia cardíaca, se usa metformina + iSGLT-2. Para hiperglucemia, se utilizan biguanidas, inhibidores de SGLT-2, inhibidores de DPP-4, análogos de GLP1 y sulfonilureas. Para el colesterol, se inician fibratos si los triglicéridos son ≥150 mg/dl, y cambios en el estilo de vida si son ≥500 mg/dl. Para la depresión, se recomienda sertralina, escitalopram o fluoxetina con seguimiento a las 6 semanas. La evaluación emocional con el cuestionario PHQ-2 y la revisión anual del fondo de ojo son también importantes.
Los Primeros 1000 Días de Vida: Una Ventana Crucial para la Salud Pediátrica
Los primeros 1000 días, que incluyen los 270 días del embarazo y los primeros 730 días de vida del niño, son una etapa crucial con impacto duradero en la salud. Esta fase es fundamental en cualquier guía de medicina pediátrica y crónica.
Control Prenatal, Vacunación y Suplementación Durante el Embarazo
Se requieren un mínimo de cinco consultas prenatales para embarazadas de bajo riesgo, iniciando preferentemente en las primeras 8 semanas de gestación. El calendario incluye consultas en las semanas 6-8, 10-13.6, 16-18, 22, 28, 32, 36 y 38-41. Se debe realizar una ultrasonografía obstétrica en cada trimestre. La vacunación incluye Tdpa y Td entre las semanas 27-36, influenza en cualquier trimestre, hepatitis B para embarazadas con factores de riesgo y COVID-19 preferentemente a partir del segundo trimestre.
La suplementación con micronutrientes abarca ácido fólico (0.4 mg/día, 4 mg/día en riesgo de defectos del tubo neural), hierro (27mg/día) y vitamina D. Se recomienda actividad aeróbica y ejercicios de fortalecimiento muscular, evitando deportes de contacto, saltos y cargas pesadas. La consejería prenatal sobre lactancia materna debe darse en al menos 6 ocasiones. El embarazo de alto riesgo se identifica mediante el índice de Coopland (0-3 puntos bajo, 4-6 moderado, 7 o más alto).
Cuidados Post-Nacimiento y Tamizajes Neonatales
El pinzamiento tardío del cordón umbilical (30-60 segundos después del nacimiento) y el contacto piel con piel (al menos 50 minutos) son prácticas recomendadas. La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses es esencial. Se administra 1 mg de vitamina K intramuscular al nacimiento para prevenir hemorragias, y profilaxis oftálmica neonatal con cloranfenicol o eritromicina.
Los tamizajes neonatales son vitales:
- Tamiz Metabólico: entre 72 horas y el 5º día de vida (repetir en prematuros y neonatos de alto riesgo).
- Tamiz Auditivo: entre las primeras 24-48 horas, antes de los 3 meses.
- Tamiz Cardiaco: entre las primeras 24 horas y los 3 días de vida.
- Tamiz de Cadera: entre el 1º y 4º mes de vida, mediante maniobras de Barlow y Ortolani.
La alimentación complementaria inicia a los 6 meses, incluyendo alimentos de todos los grupos y evitando procesados. La suplementación con hierro, vitamina D, vitamina A y zinc se mantiene en los primeros 2 años según la OMS.
Retinoblastoma: El Tumor Maligno Ocular Más Frecuente en la Niñez
El retinoblastoma es el tumor maligno ocular más frecuente en la edad pediátrica, originado en la retina neural. Puede ser unilateral o bilateral, unifocal o multifocal. El 60% de los casos son esporádicos y el 40% hereditarios. La edad media de diagnóstico es a los 2 años para el unilateral y a los 14 meses para el bilateral.
Bases Genéticas, Clínica y Clasificación del Retinoblastoma
El modelo de "doble golpe" postula que dos mutaciones en el gen RB1 son necesarias. Mutaciones adicionales incluyen trimetilación de H3K4 y H3K9, o expresión del oncogén SYK. El retinoblastoma trilateral, un tumor neuroectodérmico intracraneal asociado al retinoblastoma bilateral, tiene una incidencia del 4%. La clínica incluye leucocoria (56%, signo más común), estrabismo (20%), glaucoma (7%), hifema, heterocromía de iris y celulitis orbitaria. Se clasifica mediante la Clasificación Internacional de Retinoblastoma Intraocular (ICRB) en grupos A-E según gravedad.
Tratamiento y Seguimiento del Retinoblastoma
Los objetivos del tratamiento son salvar la vida, preservar la visión y minimizar la toxicidad a largo plazo. La quimioterapia intravenosa combinada con tratamientos focales logra tasas de preservación ocular del 90% en grupos B y C. La enucleación está indicada en estadios E o D sin respuesta. La radioterapia se usa en enfermedad orbitaria y metastásica. El seguimiento incluye RMN de órbitas contrastada cada 3-6 meses los primeros años, luego anual hasta los 5 años. Pacientes con retinoblastoma hereditario tienen mayor riesgo de segundas neoplasias como osteosarcoma, sarcomas de tejidos blandos, melanoma, cáncer de mama y pulmón.
Enfermedad Renal Crónica (ERC): Alteraciones Renales con Implicaciones en la Salud
La ERC se define por alteraciones en la estructura o función renal durante más de 3 meses con implicaciones para la salud. Es fundamental para una guía de medicina pediátrica y crónica entender cómo se diagnostica y se maneja.
Criterios Diagnósticos, Causas y Factores de Riesgo de la ERC
Los criterios diagnósticos incluyen TFGe <60 mL/min/1.73 m² y marcadores de daño renal durante al menos 3 meses, como albuminuria (RAC≥30 mg/g), hematuria persistente, anormalidades estructurales o histológicas. La detección anual en adultos con factores de riesgo se realiza mediante TFGe (ecuación CKDEPI 2021) y RAC en orina. Las causas más comunes en México son diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica, glomerulonefritis crónicas y causas obstructivas.
- Factores de riesgo modificables: Diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica, obesidad, tabaquismo, uso prolongado de nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, quimioterapia) y síndrome metabólico.
- Factores de riesgo no modificables: Antecedente familiar de ERC, factores genéticos (enfermedad poliquística renal), bajo peso al nacer, prematurez y factores étnicos.
Manejo No Farmacológico y Farmacológico de la ERC
El manejo no farmacológico incluye control de peso, dieta saludable basada en vegetales (con ingesta de sodio <2 g/día y proteínas 0.8 g/kg/día en ERC G3a-G5), ejercicio físico regular (30 minutos, 3-5 veces por semana), evitar tabaco y nefrotóxicos.
El manejo farmacológico incluye antihipertensivos como IECA y ARA2 de primera línea. Los iSGLT2 están indicados en diabetes tipo 2 y ERC (TFGe
20 mL/min/1.73m²). Las estatinas (atorvastatina en G4 y G5) se recomiendan en ERC G1-G5. Las inmunizaciones recomendadas son influenza, neumococo, SARS COV2 y hepatitis B (dosis doble en ERC).
Niños de 0-4 Años: Introducción de Alimentos Sólidos y Actividad Física
La alimentación y actividad física temprana son pilares para el desarrollo saludable, un punto clave en la guía de medicina pediátrica y crónica.
Guía para la Introducción de Alimentos y Agua en la Primera Infancia
La introducción de alimentos sólidos comienza a partir de los 6 meses, incluyendo carnes, pollo, huevo o pescado molidos o en trozos pequeños, verduras y frutas frescas. Las leguminosas (frijoles, lentejas, habas) y cereales integrales y tubérculos deben ofrecerse diariamente desde los 6 meses. El agua natural o simple se introduce a partir de los 7 meses. Niños de 3 años deben consumir 480 ml (2 tazas) y de 4 años, 600 ml (2.5 tazas) de agua al día. Los niños de 3 a 4 años deben realizar al menos 3 horas de actividad física al día, incluyendo 60 minutos de esfuerzo medio a fuerte.
Hipertensión Arterial Sistémica (HAS): Diagnóstico y Control
La HAS se define como PA sistólica ≥140 mmHg o PA diastólica ≥90 mmHg. Su manejo es crucial para prevenir el daño a órganos blanco.
Etiología, Daño a Órganos Blanco y Tamizaje de la HAS
El 90% de los casos son esenciales o primarios, y el 10% secundarios. El daño a órganos blanco (DOB) incluye cardíaco (hipertrofia ventricular, insuficiencia cardíaca), cerebral (microinfartos, alteraciones cognitivas), vascular (aterosclerosis), renal (hipertensión glomerular, albuminuria) y ocular (retinopatía hipertensiva).
Se recomienda medir la PA al menos cada 3 años en menores de 40 años sin factores de riesgo y anualmente en mayores de 40. La medición en consultorio implica tres mediciones, promediando las dos últimas, y evaluar en ambos brazos. El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) mide PA por 24 horas. La estratificación del riesgo cardiovascular se realiza con la calculadora HEARTS.
Metas de Control y Tratamiento Farmacológico de la HAS
La meta de control de PA deseable para todos es <130/80 mmHg. El tratamiento no farmacológico incluye dieta baja en sal (2-5 g/día), rica en frutas y verduras, reducción de peso (5-10%), evitar alcohol, bebidas azucaradas y energéticas, dejar de fumar y actividad física regular. Se recomienda la Dieta de la Milpa o Mediterránea.
La terapia farmacológica inicial más recomendada es dual (IECA/ARA + CaA o IECA/ARA + diurético). La monoterapia es para pacientes frágiles o con hipotensión ortostática. La urgencia hipertensiva ( PA ≥180/110 mmHg sin DOB agudo) requiere reducir PA en 24-48 hrs con antihipertensivos orales. La emergencia hipertensiva ( PA ≥180/110 mmHg con DOB agudo) requiere reducir PA 25% en 1-2 horas y referencia inmediata.
HAS en Poblaciones Específicas y Seguimiento
En jóvenes (18-40 años), buscar causas secundarias. La meta es <130/80 mmHg. En el embarazo, la clasificación es crónica, gestacional o preeclampsia; el tratamiento de primera línea es BB (metoprolol, bisoprolol) o CaA (nifedipino, amlodipino), con IECA y ARA contraindicados. En adultos mayores frágiles o
85 años, monoterapia con CaA o IECA/ARA, con metas de PAS 130-139 mmHg y PAD no menor de 80 mmHg. La hipertensión arterial resistente se define como la imposibilidad de alcanzar metas con tres fármacos, incluyendo un diurético. El seguimiento es cada 30 días para nuevos diagnósticos, cada 3 meses para hipertensos en metas y estrecho para los que están fuera de metas.
Vacunación a lo Largo de la Vida: Protegiendo la Salud
Las vacunas son una herramienta fundamental en la prevención de enfermedades y un pilar de cualquier guía de medicina pediátrica y crónica.
- BCG (Tuberculosis): Dosis única de 0.1 mL intradérmica en brazo derecho. Contraindicada en embarazo, inmunodeficiencias, VIH sin tratamiento, leucemia, linfomas, tumores sólidos en tratamiento inmunosupresor. Reacciones: dolor, tumefacción, enrojecimiento.
- Rotavirus: Oral, en lactantes menores de 6 meses. Primera dosis a los 2 meses, segunda a los 4 meses. Edad máxima para segunda dosis: 7 meses y 29 días.
- Hexavalente Acelular (Difteria, Tosferina, Tétanos, Poliomielitis, Hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo B): Menores de un año; a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzo a los 18 meses.
- Triple Viral (SRP - Sarampión, Rubéola, Parotiditis): Primera dosis a los 12 meses, refuerzo a los 18 meses. Contraindicada en embarazo, inmunodeficiencia congénita, SIDA, tratamiento inmunosupresor, cáncer en fase de inmunosupresión.
- VPH: Niñas y niños en quinto de primaria o de 11 años no escolarizados. Dosis única en población general; tres dosis (0, 2 y 6 meses) en población de riesgo.
- Antineumocócica Conjugada 13 Valente: Menores de 12 meses: tres dosis (2, 4 y 12 meses).
- Antineumocócica Polisacárida 23 Valente: Mayores de 61 años y población de riesgo.
- Influenza: Anual en población objetivo y de riesgo. Menores de 6 a 18 meses sin vacunación previa: dos dosis con intervalo de 4 semanas.
- COVID-19: Dosis única inicial. Grupos prioritarios:
60 años, embarazadas, personal de salud, población de riesgo. Reacciones graves: anafilaxia, tromboembolia venosa y trombocitopenia trombótica inmunitaria.
Mujeres Embarazadas y Período de Lactancia: Nutrición Esencial
La nutrición durante el embarazo y la lactancia es fundamental para la salud materno-infantil. Esta sección de la guía de medicina pediátrica y crónica detalla las pautas clave.
Recomendaciones Dietéticas y Horarios de Comida
Se recomienda consumir al menos 400 g de verduras y frutas al día (3-6 porciones de verduras, 2.5-5.5 porciones de frutas). Los sabores y olores se transfieren a través del líquido amniótico y la leche materna, influyendo en el gusto del bebé. Consumir 1-1.5 tazas de leguminosas al día por su aporte de proteínas, fibra y minerales, previniendo diabetes gestacional, colesterol alto y estreñimiento. Cereales integrales y tubérculos (6-9.5 porciones diarias) son prioritarios. El consumo de alimentos de origen animal debe ser diario, evitando carnes procesadas y limitando carnes rojas a dos veces por semana, dado el mayor riesgo de cáncer, obesidad y enfermedades cardiovasculares.
Hidratación y Lactancia Materna
Se deben beber 9 vasos de agua natural al día en el embarazo y 10 durante la lactancia. Establecer horarios fijos para las comidas (tres principales y dos refrigerios) es importante; saltarse comidas en el embarazo conlleva riesgos de parto prematuro, hipoglucemia y complicaciones en el bebé. La lactancia materna exclusiva se recomienda los primeros seis meses, complementada hasta los dos años, previniendo muertes infantiles y cáncer de mama en mujeres. La leche materna se puede almacenar hasta 6 meses en congelador (-18 a -20 °C) y hasta 72 horas en refrigerador (4 °C). La alimentación con vaso o taza es preferible a los biberones para evitar infecciones y problemas de succión.
Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre Medicina Pediátrica y Crónica
¿Cuáles son los criterios diagnósticos clave para la diabetes tipo 2 en adultos?
Los criterios diagnósticos de diabetes incluyen glucosa en ayuno ≥126 mg/dl, hemoglobina glucosilada ≥6.5%, o glucosa ≥200 mg/dl dos horas después de una carga oral de 75g de glucosa. La confirmación se realiza repitiendo cualquiera de estos, excepto si hay síntomas y una glucosa ≥200 mg/dl.
¿Qué importancia tienen los primeros 1000 días de vida en la salud de un niño?
Los primeros 1000 días, desde la concepción hasta los dos años, son cruciales para el desarrollo humano. Esta etapa impacta significativamente y de manera duradera en la salud, el crecimiento y el desarrollo cognitivo del niño, influyendo en su bienestar a largo plazo.
¿Qué es el retinoblastoma y cuál es su signo más común?
El retinoblastoma es el tumor maligno ocular más frecuente en la edad pediátrica, originado en la retina. El signo más común de esta condición es la leucocoria, que se presenta en el 56% de los casos y se refiere a un reflejo blanco pupilar anormal, a menudo descrito como un "ojo de gato".
¿Cuáles son las recomendaciones de actividad física para niños de 3 a 4 años?
Para niños de 3 a 4 años, se recomienda realizar al menos 3 horas de actividad física al día. De estas, 60 minutos deben ser de esfuerzo medio a fuerte. Esta actividad es fundamental para su desarrollo motor, salud cardiovascular y prevención de la obesidad infantil.