Este artículo ofrece una guía completa sobre los Dispositivos Intrauterinos (DIU) y su evaluación ecográfica. Aborda su estructura, los dos tipos principales (cobre y levonorgestrel) y sus distintos mecanismos de acción. Además, detalla la importancia de la ecografía en cada etapa: pre-inserción, durante, post-inserción, seguimiento y manejo de complicaciones. Aprenderás a identificar las características ecográficas de cada DIU y los criterios para una correcta posición, así como la utilidad de la ecografía 3D. Es un recurso esencial para estudiantes que buscan comprender a fondo este método anticonceptivo.
Los Dispositivos Intrauterinos (DIU) son métodos anticonceptivos reversibles y de larga duración, ampliamente utilizados por alrededor de 160 millones de mujeres en el mundo. Su eficacia y seguridad los convierten en una opción preferente para muchas, incluyendo entre el 33% y 55% de las mujeres atendidas en el SNSS de Chile. Su correcta inserción y seguimiento son cruciales para garantizar su funcionamiento óptimo y evitar complicaciones, siendo la evaluación ecográfica fundamental.
¿Qué son los Dispositivos Intrauterinos (DIU) y su estructura?
Un DIU es un elemento pequeño y flexible, generalmente de plástico (polietileno), que impide el embarazo al ser insertado en la cavidad uterina. El polietileno está impregnado con sulfato de bario para hacerlo radiopaco y fácilmente detectable por rayos X.
Los DIU con forma de T pueden tener cilindros de cobre en sus ramas laterales y/o alambre de cobre enrollado en su rama vertical. Algunos modelos están impregnados de estrógenos o progestágenos (como el levonorgestrel) de liberación lenta. Estos últimos potencian el efecto contraceptivo y disminuyen el sangrado menstrual o impiden el sangrado intermenstrual.
Tipos de DIU: Cobre vs. Levonorgestrel
Existen principalmente dos tipos de dispositivos intrauterinos según su componente activo:
- Dispositivos intrauterinos liberadores de cobre (DIU-TCu)
- Dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (DIU-LNG)
DIU Liberadores de Cobre (DIU-TCu): Mecanismos de Acción
Los DIU-TCu actúan predominantemente antes de la fertilización del óvulo. Uno de sus principales mecanismos anticonceptivos es su efecto espermicida.
Este efecto es causado por una reacción inflamatoria estéril local producida por la presencia del cuerpo extraño en la cavidad uterina. Además, se produce una fuerte inhibición de la motilidad espermática en el moco cervical, la cavidad uterina y las trompas uterinas.
La acción de los iones de cobre (Cu++) disminuye la cantidad y capacidad de fertilización de los espermatozoides. También se observa una disminución de la hidratación del moco cervical, con aumento de la concentración de mucina y disminución del fluido uterino.
DIU Liberadores de Levonorgestrel (DIU-LNG): Mecanismos de Acción
El mecanismo anticonceptivo del DIU-LNG es diferente al de los DIU de cobre y los anticonceptivos orales combinados. Se cree que varios efectos contribuyen a su alta eficacia.
El moco cervical se torna escaso y viscoso, dificultando la penetración espermática, similar a lo que ocurre con las píldoras de gestágenos solos. La fuerte supresión del endometrio también podría inhibir la migración espermática hacia el útero, las trompas uterinas y la cavidad peritoneal. No se descarta un efecto directo sobre los espermatozoides en el proceso de fertilización.
Historia del DIU: Un Viaje Milenario en Anticoncepción
La idea de colocar dispositivos dentro del útero para evitar la gestación es milenaria. El papiro de Kahun (1800 a.C., Egipto) ya mencionaba el uso de pesarios.
- 1902: El médico alemán Carl Hollweg diseñó un pesario con soporte cervical, pero su autoadministración causó numerosas infecciones.
- 1930: El ginecólogo alemán Ernst Gräfenberg creó un DIU con plata y cobre, sin cola extracervical, lo que redujo infecciones y tasas de embarazo.
- 1962: Jack Lippes, profesor de la State University of New York, diseñó el famoso Asa de Lippes, que tuvo gran aceptación por su eficacia.
- 1968: Howard J. Tatum diseñó un DIU en forma de T. El mismo año, Jaime Zipper Abragan, profesor de la Universidad de Chile, creó los dispositivos con cobre en el tallo, potenciando la eficacia anticonceptiva mediante la liberación de iones de Cu++.
La Ecografía como Gold Standard en el Control del DIU
El panorama del control del DIU cambió drásticamente con la llegada de la ecografía ginecológica. Primero abdominal y, en las últimas décadas, la ecografía transvaginal.
Actualmente, la ecografía transvaginal se ha convertido en el Gold Standard para el control del DIU. Permite una visualización clara y sin dudas de los aspectos más importantes para su evaluación sistemática.
Momentos Clave del Control Ecográfico del DIU
La evaluación ecográfica es de gran utilidad en diversas circunstancias a lo largo de la vida útil de un DIU. Desde antes de su colocación hasta su extracción.
Evaluación Uterina Previa a la Inserción del DIU
Siempre que sea posible, se recomienda una evaluación previa del útero antes de la inserción. Esta debe considerar:
- Dimensiones del útero y del endometrio
- Grosor del miometrio
- Forma uterina (para descartar malformaciones o alteraciones estructurales)
- Movilidad y dirección del cuello uterino, y presencia de anomalías (miomas, pólipos)
- Longitud del canal cervico-endometrial, útil para seleccionar el tipo de DIU adecuado.
Durante la Inserción del DIU
Aunque no imprescindible, la ecografía puede ser de gran ayuda, especialmente ante dificultades por irregularidades o curvatura cervical excesiva, previniendo la perforación uterina. Permite constatar la correcta disposición del DIU inmediatamente después de su inserción, lo que mejora la tolerancia y eficacia. Si el DIU no queda bien insertado, se puede reinsertar sin esperar a la primera revisión. El único inconveniente es la necesidad de un ayudante para sostener el transductor.
Post-Inserción del DIU
La ecografía post-inserción es de inestimable valor para disipar dudas sobre la ubicación o corroborar la correcta inserción final del DIU. Permite visualizar y diagnosticar una perforación uterina, parcial o total. En caso de perforación parcial, se puede comprobar la existencia del DIU en el miometrio. Si el útero se observa vacío en una perforación total, se debe complementar con una radiografía abdominal. Aunque no es una práctica imprescindible actualmente, sienta las bases para un resultado óptimo del DIU.
Control y Seguimiento Ecográfico del DIU
El seguimiento del DIU puede hacerse por control de las guías (hilos) por la paciente o el profesional sanitario. Sin embargo, el Gold Standard para el seguimiento es la ecografía, preferentemente vaginal. El primer control se recomienda después de la primera regla, o a los quince días en casos especiales. Posteriormente, la periodicidad ideal es cada seis meses o, al menos, una vez al año, según criterio profesional. El control ecográfico aumenta las tasas de efectividad y continuidad, evitando la expulsión de DIU mal posicionados.
Imagen Ecográfica del DIU: ¿Cómo se ve?
Un DIU inserto en la cavidad uterina presenta una imagen ecográfica inconfundible, lo que minimiza los errores diagnósticos. Es crucial saber que existen diferencias sonográficas entre los distintos tipos debido a su constitución.
DIU-TCu: Características Ecográficas
Por ultrasonido bidimensional (2D), el DIU de cobre es fuertemente ecogénico con sombreado acústico posterior del eje central y los brazos transversales. Esto se atribuye a las bobinas de alambre de cobre.
- En un corte longitudinal del útero, el DIU-TCu se ve como una línea paralela a las caras anterior y posterior uterina, de 3 a 5 cm de longitud.
- En el corte transversal, se presenta como una imagen puntiforme circular. A nivel del fondo uterino, se pueden visualizar las ramas transversales.
- Presenta una reverberación posterior, dando un aspecto de imagen doble, especialmente cuando el corte es perpendicular a la rama. Esta imagen no se ve en DIU inertes o medicados.
DIU-LNG: Características Ecográficas
Los DIU-LNG son más difíciles de observar. Su visualización a menudo se limita a los aspectos superior e inferior del vástago vertical en el plano sagital y el sombreado posterior en la unión del vástago y los brazos laterales.
- Presentan un típico aspecto "laminar" o de 3 capas debido al depósito de medicamento alrededor del eje, con los brazos ligeramente oblicuos en lugar de una forma de "T" verdadera.
- En ocasiones se observa una sombra acústica posterior. En general, la imagen no es tan clara como en los DIU-TCu.
- En los cortes transversales, la imagen puntiforme se transforma en una línea de 2-4 cm de longitud hacia el fondo uterino, correspondiente a las ramas cortas abiertas del DIU.
Utilidad de la Ultrasonografía Tridimensional (3D) en el DIU
Dadas las limitaciones ocasionales de las imágenes bidimensionales (2D), la ecografía tridimensional (3D) en el plano coronal puede mejorar significativamente la visualización del DIU, especialmente si se sospecha algún problema. Esto requiere la reconstrucción de un volumen renderizado en 3D para crear un corte coronal, que demuestra claramente la relación entre el útero, la cavidad endometrial y el DIU. La precisión diagnóstica de la ecografía 3D es significativamente mayor que la de la 2D cuando se sospecha un DIU mal colocado o incrustado. También es útil para detectar mala rotación. En casos donde no se puede obtener una reconstrucción coronal del DIU, un corte coronal de su sombra acústica puede dar evidencia de la posición, pero no mostrar la posición verdadera. Sin embargo, puede ser técnicamente difícil en mujeres con cicatrices uterinas, útero retrovertido o aumento de la ecogenicidad/heterogeneidad endometrial.
Criterios de Situación Correcta del DIU y Mala Posición
El control ecográfico del DIU puede realizarse con transductor abdominal (con vejiga llena) o transvaginal (ventaja de no necesitar ventana vesical y mejor visión). Al evaluar un DIU in situ, se deben evaluar sistemáticamente el eje/cuerpo, los brazos y su relación entre sí y con el útero. El eje del DIU debe tomarse como una imagen completa, cuidando de observar la relación del eje largo con la cavidad endometrial.
Se considera que un DIU está normoinserto siempre que el extremo inferior del vástago esté por encima del Orificio Cervical Interno (OCI). Un DIU se considera descendido cuando está alojado, parcial o totalmente, en el canal cervical. En caso de descenso comprobado, se aconseja retirarlo.
Si se cree que el DIU o sus brazos no están en la orientación adecuada, la relación del cuerpo y los brazos con el miometrio, el cuello uterino y la cavidad endometrial debe evaluarse a fondo. Las posibles ubicaciones erróneas incluyen el canal cervical, el ligamento ancho/parametrio, el miometrio o la cavidad abdominal. En úteros con retroversoflexión, puede ser difícil evaluar si el dispositivo está dentro del útero o en el fondo de saco posterior; la representación coronal (3D) es muy útil en estos casos. La correcta posición del DIU se verifica anualmente durante el control ginecológico de rutina. El control ecográfico indirectamente mejora la tolerancia, ya que metrorragias y dolor suelen originarse por una mala posición del DIU.
Complicaciones Asociadas al DIU y su Evaluación Ecográfica
La ecografía es una herramienta clave para diagnosticar y manejar diversas complicaciones relacionadas con el DIU.
Embarazo con DIU
La principal complicación del DIU es el embarazo. En esta circunstancia, la ecografía transvaginal es el examen de elección (aunque la abdominal puede usarse con menor eficacia). Lo primero es descartar la existencia de embarazo y si es intra o extrauterino. En caso de embarazo intrauterino, la ecografía es valiosa para la extracción del DIU, evitando la pérdida del embrión. En la mayoría de los casos de embarazo intrauterino, el DIU está descendido o en vías de expulsión.
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)
Además de los síntomas clínicos, la ecografía puede observar masas anexiales, como abscesos tubo-ováricos, asociados a la EPI.
Metrorragias
La ecografía puede aclarar el diagnóstico de sangrados uterinos anormales si se observan alteraciones orgánicas o malposiciones intrauterinas del DIU.
Extracción del DIU ante Pérdida del Hilo
Si se pierde el hilo, la ecografía es una ayuda perfecta para la extracción. Si la pérdida del hilo se debe a una malposición del DIU o a un ascenso del hilo en la cavidad uterina, es fácilmente extraíble bajo control ecográfico. En perforaciones parciales, ayuda a localizarlo y extraerlo con mayor seguridad. Si la perforación uterina es total, se debe solicitar una radiografía abdominal y recurrir a la resolución quirúrgica para su extracción.
Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre DIU y Ecografía
¿Qué es el "Gold Standard" en el control ecográfico del DIU?
El Gold Standard para el control y seguimiento del DIU es la ecografía transvaginal. Su alta resolución y capacidad de visualización sin necesidad de una vejiga llena la hacen superior a la ecografía abdominal para evaluar la posición y estado del dispositivo.
¿Cómo sé si mi DIU está bien colocado?
Un DIU está correctamente colocado (normoinserto) si el extremo inferior de su vástago se encuentra por encima del Orificio Cervical Interno (OCI). Si está parcial o totalmente alojado en el canal cervical, se considera descendido y se aconseja su extracción.
¿Qué diferencias ecográficas hay entre un DIU de cobre y uno de levonorgestrel?
El DIU de cobre (DIU-TCu) es fuertemente ecogénico con sombra acústica posterior y presenta reverberación. El DIU de levonorgestrel (DIU-LNG) es más difícil de observar, con un aspecto "laminar" o de 3 capas, y su imagen suele ser menos clara que la del DIU-TCu.
¿Cuándo es útil la ecografía 3D para evaluar un DIU?
La ecografía tridimensional (3D) es especialmente útil cuando se sospecha un DIU mal colocado, incrustado o con mala rotación. Ofrece una visión más clara en el plano coronal que la 2D, mejorando la precisión diagnóstica y la relación del dispositivo con la cavidad uterina.
¿Qué hacer si se pierde el hilo del DIU?
Si se pierde el hilo del DIU, la ecografía es crucial para localizarlo. Si es una malposición o ascenso del hilo dentro del útero, puede extraerse bajo control ecográfico. En caso de perforación parcial, ayuda a la extracción segura. Si hay una perforación uterina total y el útero está vacío, se requiere una radiografía abdominal y, a menudo, cirugía para su extracción.