Disección Radical de Cuello

TL;DR: Resumen Rápido de la Disección Radical de Cuello La Disección Radical de Cuello es una cirugía fundamental para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Consiste en la extirpación de ganglios linfáticos cervicales, a veces junto a estructuras anatómicas, para controlar la diseminación de la enfermedad. A lo largo de los años, ha evolucionado hacia técnicas más selectivas y funcionales para reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Es crucial para el pronóstico y el tratamiento adecuado de las metástasis ganglionares. La extensión de la disección se decide según el tipo y etapa del tumor. Las complicaciones, aunque raras, pueden ser importantes, por lo que un conocimiento anatómico preciso es vital. Este artículo explora su historia, tipos, niveles ganglionares, indicaciones, complicaciones y la técnica quirúrgica para una comprensión profunda. ## Comprendiendo la Disección Radical de Cuello: Concepto y Evolución La disección radical de cuello es un procedimiento quirúrgico que implica la resección de ganglios linfáticos en el cuello, en ocasiones junto con otras estructuras anatómicas de la región. Su objetivo principal es complementar el tratamiento del cáncer primario en el área de cabeza y cuello. Esta operación es una de las más frecuentes en la cirugía de cabeza y cuello, con una historia que se remonta a finales del siglo XIX. Fue popularizada por el Dr. George Crile en 1905 con la descripción de la disección en bloque y por el Dr. Martin en 1951. Con el tiempo, la cirugía ha evolucionado significativamente. Se ha pasado de abordajes muy amplios a disecciones más selectivas, menos mutilantes y con menor morbilidad, lo que busca preservar la función del cuello. Un ejemplo clave es la "disección radical modificada de cuello" o "disección funcional" descrita por el Dr. Suarez en 1963, que preserva el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio. Esta tendencia se debe a un cambio en el concepto del tratamiento del cáncer, que ahora es multidisciplinario, y a un mejor conocimiento de cómo se diseminan los tumores a través de los ganglios linfáticos cervicales. Como lo describió el Dr. Shah en 1990, y más recientemente en el caso del cáncer diferenciado de tiroides por el Hospital General de México, se recomiendan resecar solo los ganglios específicos afectados, evitando disecciones amplias innecesarias. El tratamiento adecuado de las metástasis ganglionares en el cuello es esencial, ya que son un factor pronóstico independiente en el cáncer de cabeza y cuello. Los cirujanos actuales se enfrentan a dos preguntas clave: ¿cuándo está indicada una linfadenectomía en el cuello? y ¿qué tan extensa o selectiva debe ser? ### Terminología y Clasificación de la Disección Radical de Cuello Dada la complejidad de los procedimientos y el mejor conocimiento del comportamiento tumoral, es fundamental estandarizar la terminología para una comunicación efectiva y comparación de resultados. La clasificación de la American Head and Neck Society y la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, revisada en 2002, es ampliamente utilizada a nivel mundial. Clasificación por Indicación: - Electiva o profiláctica: Se realiza cuando no hay evidencia confirmada de metástasis ganglionares, pero se busca prevención o se sabe que el tumor primario tiene alta probabilidad de metástasis ocultas. - Terapéutica: Indicada cuando ya existe evidencia confirmada de metástasis ganglionares en el cuello. Clasificación por Extensión: - Radical: Extirpación de ganglios de los niveles I a V, músculo esternocleidomastoideo (ECM), vena yugular interna y nervio espinal. - Modificada (Funcional): Resección de ganglios de los niveles I a V, preservando al menos una estructura no ganglionar (ECM, VY, Nervio Espinal). Las estructuras resecadas deben especificarse. - Selectiva: Preservación de uno o más niveles linfáticos en comparación con la disección radical. - Extendida: Extirpación de otros niveles adicionales a los de la disección radical (ej. mediastinales) o de otras estructuras anatómicas no ganglionares (ej. nervio vago, arteria carótida, nervio hipogloso). La indicación y extensión específicas del procedimiento dependen del tipo de tumor primario, su localización y su etapa clínica. ## Niveles Ganglionares del Cuello: Una Clasificación Esencial El cuello es una región rica en cadenas de ganglios linfáticos, por lo que es fundamental clasificarlos en niveles ganglionares para una correcta comunicación y abordaje quirúrgico. La clasificación más utilizada fue revisada en 2002 por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York. Esta clasificación divide el cuello en seis niveles, y los niveles I, II y V se subdividen a su vez en A y B. - Nivel I: Contiene los ganglios linfáticos del triángulo submandibular. Se subdivide en: - IA: Linfáticos submentonianos. - IB: Linfáticos submandibulares. - Nivel II: Linfáticos yugulares altos. Se subdivide en: - IIA: Linfáticos yugulares altos por debajo del nervio espinal accesorio. - IIB: Ganglios yugulares altos por encima del nervio espinal accesorio. - Nivel III: Linfáticos yugulares medios. - Nivel IV: Linfáticos yugulares bajos. - Nivel V: Linfáticos del triángulo posterior. Se subdivide en: - VA: Ganglios espinales. - VB: Ganglios de la cervical transversa y supraclaviculares. - Nivel VI: Linfáticos paratraqueales o sector central. La tabla de límites anatómicos para cada nivel es crucial para la precisión quirúrgica y patológica. Por ejemplo: - Nivel IA: Superior (sínfisis de mandíbula), Inferior (cuerpo del hioides), Anterior (borde anterior del músculo digástrico contralateral), Posterior (borde anterior del músculo digástrico ipsilateral). - Nivel VI: Superior (hueso hioides), Inferior (arteria innominada), Anterior (arteria carótida común), Posterior (arteria carótida común contralateral). ## Disección de Cuello en Cáncer Diferenciado de Tiroides: Controversias y Recomendaciones En el caso del cáncer diferenciado de tiroides, ha existido una controversia constante sobre la necesidad de realizar una disección del nivel VI del cuello (central), y si esta debe ser profiláctica o terapéutica. Disección Profiláctica del Nivel VI (cN0): - A favor: Los defensores argumentan que beneficia a pacientes con nivel VI clínicamente negativo (cNO) pero histopatológicamente positivo (pN1). Esto se debe a que los estudios preoperatorios, como el ultrasonido, tienen una sensibilidad del 30.0% y especificidad del 86.8% para detectar metástasis en este nivel. Además, el nivel VI es el sitio más frecuente de metástasis en el cáncer papilar de tiroides (46-74%). Un metaanálisis reciente (1990-2017) mostró menor recurrencia en el nivel central en pacientes sometidos a tiroidectomía total más disección central profiláctica. - En contra: Los opositores señalan la falta de evidencia clara de una reducción en la recurrencia o mejora en la supervivencia, y el riesgo de un incremento en las complicaciones. Se enfatiza la importancia de la experiencia del cirujano, ya que los de alto volumen tienen menos complicaciones, aunque las reintervenciones siempre conllevan mayor riesgo. En conclusión, la disección central profiláctica (cN0) se recomienda para pacientes con alto riesgo de metástasis ganglionares en el nivel VI y debe ser realizada preferentemente por un cirujano experimentado, con el consentimiento informado del paciente. Factores de Riesgo para Metástasis en Nivel VI (Cáncer Diferenciado de Tiroides): - Edad menor a 45 años. - Sexo masculino. - Tumor mayor de 10 mm. - Bilateralidad del tumor. - Multifocalidad. - Invasión extracapsular. - Invasión angiolinfática. - Alto grado histológico. - Mutación BRAF V600E. Disección Lateral de Cuello en Cáncer Diferenciado de Tiroides: Existe un acuerdo casi unánime en que esta se realizará solo en presencia de ganglios clínicamente positivos en los niveles laterales. La guía ATA 2015 emite una fuerte recomendación para ello. Basados en el patrón de diseminación de este tumor, se han propuesto disecciones selectivas, principalmente la resección de los niveles IIa, III, IV y Vb. ## Complicaciones de la Disección Radical de Cuello Las complicaciones de la disección de cuello están directamente relacionadas con la extensión del procedimiento. Las dos más importantes y potencialmente mortales son la hemorragia y la obstrucción de la vía aérea. El resto de las complicaciones se asocian a los elementos anatómicos manipulados o resecados. Cuando se realiza una disección radical clásica, se sacrifican intencionadamente el nervio espinal, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo, lo que conlleva una morbilidad específica. Las complicaciones se clasifican en: vasculares, nerviosas, neurológicas, viscerales, musculares, de la piel, infecciosas, recurrencia y muerte. - Complicaciones Vasculares: Pueden afectar arterias, venas o linfáticos. Incluyen hemorragia, drenaje linfático excesivo, fístula quilosa, bradicardia o hipertensión (reflejo del seno carotídeo) y edema facial. Generalmente se resuelven con sutura de vasos, ligadura de linfáticos (incluso del conducto torácico) y evitando la manipulación del glomus carotídeo. - Complicaciones Nerviosas: Se presentan con baja frecuencia. La afección más frecuente reportada es la alteración en la movilidad del hombro por afectación al nervio espinal accesorio (5.1%). Otra es la dificultad en la movilidad del cuello. Algunas de las lesiones nerviosas y sus manifestaciones son: - Rama marginal del facial: Parálisis o paresia labial (5.5%). - Espinal: Afecta la movilidad del hombro. - Auricular mayor: Síndrome de Frey (sudoración en la piel después de la extirpación de la glándula parótida). - Plexo braquial: Afectación del brazo. - Plexo cervical superficial: Adormecimiento de la zona. - Frénico: Parálisis diafragmática ipsilateral. - Vago: Disfonía. - Simpático cervical: Síndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis, anhidrosis). - Hipogloso: Parálisis de la lengua ipsilateral. - Lingual: Adormecimiento del borde de la lengua. - Glosofaríngeo: Dificultad para deglutir. - Laríngeo recurrente: Disfonía, disnea y estridor laríngeo. - Rama externa del laríngeo superior: Voz cansada. La afección del nervio laríngeo recurrente y de las glándulas paratiroides está relacionada con la disección del nivel central del cuello, especialmente en manos de cirujanos menos experimentados. En centros especializados, la prevalencia de estas complicaciones es similar en la tiroidectomía con o sin disección del nivel VI. - Complicaciones Neurológicas: Se han reportado edema cerebral y neuropatía oftálmica isquémica anterior. - Complicaciones Viscerales: Afectación de paratiroides, laringe, tráquea, esófago o pleura. - Complicaciones de la Piel: Necrosis de los colgajos, hematomas, seromas o infección (muy rara). La mortalidad es muy poco frecuente. En conclusión, las complicaciones transoperatorias de la disección radical de cuello son raras y rara vez ponen en peligro la vida. Un conocimiento anatómico preciso y una disección cuidadosa son los factores más importantes para su prevención. Es crucial informar al paciente preoperatoriamente si la extirpación de elementos importantes es necesaria para asegurar una resección ganglionar completa. ## Técnica Quirúrgica de la Disección Radical de Cuello La técnica quirúrgica de la disección de cuello ha evolucionado y existen varias incisiones descritas. La incisión debe ser lo suficientemente amplia para extirpar los niveles ganglionares indicados y, al mismo tiempo, permitir una cicatrización estética adecuada. Una incisión comúnmente utilizada para tiroidectomía total más disección radical de cuello es la denominada en "palo de hockey". Esta incisión comienza en la punta de la apófisis mastoides, desciende verticalmente sobre el músculo esternocleidomastoideo y, a la altura del músculo omohioideo, se extiende horizontalmente hasta la línea media del cuello. Interesa la piel, el tejido graso subcutáneo y el músculo platisma. En disecciones bilaterales, la incisión se continúa de la misma manera hacia el lado contralateral. Otra incisión frecuente es una transversa, que prolonga la incisión de una tiroidectomía lateralmente hasta el borde anterior del músculo trapecio del lado a disecar. Pasos Generales del Procedimiento (Disección Radical Modificada): 1. Desarrollo de Colgajos de Piel: Se levantan colgajos de piel por debajo del músculo platisma, con límites superior (borde de la mandíbula), inferior (borde de la clavícula), lateral (borde anterior del músculo trapecio) y anterior (línea media del cuello). Es crucial preservar la rama marginal del nervio facial al acercarse al borde mandibular. 2. Identificación del Nervio Espinal: Se identifica el nervio espinal en el punto de Erb y se diseca para su conservación, manteniéndolo visible. 3. Disección de Niveles Laterales: - Se inicia la disección del nivel VA, extirpando el tejido hasta la fascia profunda, siguiendo el borde del músculo trapecio, respetando el músculo omohioideo. - Se diseca el nivel VB, identificando y preservando en profundidad el nervio frénico, el plexo braquial y el músculo escaleno, cortando la vena yugular externa. 4. Medialización de la Disección: Se corta la fascia del músculo esternocleidomastoideo (ECM), esqueletonizándolo y dejando la fascia junto a la pieza. Se incide la línea media, marcando el límite interno de la disección. 5. Disección de Niveles Yugulares: - Se levanta el músculo ECM y se procede a la disección del nivel IV. Se identifica y conservan el paquete vasculonervioso del cuello (vena yugular interna, arteria carótida común y nervio vago), que se encuentra por debajo del músculo omohioideo. En el lado izquierdo, se debe tener precaución con el conducto torácico en el ángulo de Pirogoff. - Se continúa la disección en sentido cefálico, disecando los niveles III y II. Se identifica la bifurcación de la carótida y, 1 cm cefálico a esta, el nacimiento de la arteria tiroidea superior (primera rama de la carótida externa), así como el cruce del nervio hipogloso por debajo del músculo digástrico. El nervio frénico debe visualizarse y respetarse en profundidad. 6. Extirpación de la Pieza Quirúrgica: Se diseca la aponeurosis de los músculos pretiroideos y se extirpa la pieza, marcando los niveles para una mejor identificación patológica. 7. Disección de Nivel IA y IB (si está indicada): Se incide la fascia para exponer el espacio submaxilar, disecando el tejido ganglionar y extirpando la glándula submaxilar en bloque, respetando los nervios hipogloso y lingual que transcurren en profundidad. 8. Cierre: Se realiza una hemostasia meticulosa. Se coloca un drenaje cerrado a succión en el lecho, que se saca por contrabertura, preferentemente en el colgajo posterior, y se fija con suturas. La herida se cierra en dos planos con material absorbible para afrontar el platisma y con nylon o polipropileno para la piel. El drenaje se retira cuando la cantidad de líquido disminuye a 50 ml o menos en 24 horas. Se ha publicado que el tiempo para retirar el drenaje se relaciona con la cantidad de líquidos transfundidos durante el transoperatorio: a mayor cantidad, mayor duración del drenaje. La disección puede realizarse con tijera, bisturí, electrocauterio, bisturí ultrasónico o una combinación, según la preferencia y dominio del cirujano. La extirpación de otros elementos anatómicos o la realización de una disección extendida o bilateral dependerá de la magnitud de la carga tumoral y la infiltración de los órganos afectados. Las cicatrices tardías suelen ser muy buenas, especialmente con la incisión en palo de hockey. ## Preguntas Frecuentes sobre la Disección Radical de Cuello ### ¿Qué es exactamente la Disección Radical de Cuello y por qué se realiza? La Disección Radical de Cuello es una cirugía para extirpar ganglios linfáticos del cuello y, a veces, otras estructuras como músculos y venas, debido a la presencia de cáncer en la cabeza y el cuello. Se realiza para eliminar metástasis tumorales y controlar la propagación de la enfermedad, mejorando así el pronóstico del paciente. ### ¿Cuáles son los principales tipos de Disección de Cuello que existen? Los principales tipos son: radical clásica, modificada, selectiva y extendida. La radical clásica es la más amplia. La modificada preserva algunas estructuras no ganglionares. La selectiva extirpa solo ciertos niveles ganglionares, mientras que la extendida añade otros niveles o estructuras a la disección radical. La elección depende del tipo y etapa del cáncer. ### ¿Cuáles son las complicaciones más comunes o importantes de esta cirugía? Las complicaciones más importantes incluyen hemorragia y obstrucción de la vía aérea, que pueden poner en peligro la vida. Otras complicaciones frecuentes están relacionadas con lesiones nerviosas, como la alteración de la movilidad del hombro (por el nervio espinal accesorio) o disfonía (por el nervio vago o laríngeo recurrente). También pueden ocurrir problemas vasculares, neurológicos, viscerales y de la piel. ### ¿Cómo se clasifican los ganglios linfáticos del cuello y por qué es relevante? Los ganglios linfáticos del cuello se clasifican en seis niveles (I a VI), con subdivisiones en algunos de ellos (IA, IB, IIA, IIB, VA, VB), según la clasificación del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Esta clasificación es fundamental para estandarizar la comunicación entre médicos, planificar la cirugía con precisión y determinar qué áreas deben ser resecadas dependiendo del tipo y ubicación del tumor primario. ### ¿Se debe siempre hacer una disección profiláctica en el cáncer de tiroides? En el cáncer diferenciado de tiroides, la disección profiláctica del nivel central (nivel VI) es controvertida. Se recomienda en pacientes con alto riesgo de metástasis ocultas (ej., edad joven, tumores grandes, multifocalidad, invasión extracapsular) y debe ser realizada por un cirujano experimentado. Para la disección lateral, solo se realiza si hay evidencia de ganglios clínicamente positivos en esa zona.