Resumen de Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio
Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio: Guía Esencial
Introducción
La intervención cardiaca (quirúrgica o percutánea) conlleva riesgos específicos asociados tanto al procedimiento como al contexto clínico del paciente. Este material aborda las complicaciones y el daño miocárdico relacionado con procedimientos cardiacos y no cardiacos, el reinfarto y situaciones especiales como el síndrome de Tako‑Tsubo y el infarto sin enfermedad coronaria obstructiva. Se excluyen temas ya tratados en otras lecciones como la presentación del infarto, troponinas, ECG y técnicas de imagen detalladas.
1. Daño miocárdico e infarto relacionados con cirugía coronaria (CABG) y angioplastia (ICP)
Conceptos clave
- Tras una CABG es frecuente el daño miocárdico por manipulación quirúrgica; por ello, los criterios diagnósticos usan umbrales de biomarcadores más altos que tras una ICP.
- Los cambios en el ECG (desviación del ST, inversión de la onda T) son frecuentes después de CABG por daño epicárdico y no siempre indican isquemia.
Definición: El infarto tipo 5 es el infarto relacionado con cirugía de revascularización coronaria (CABG) que cumple criterios de biomarcadores y evidencia auxiliar de isquemia.
Umbrales y criterios auxiliares (resumen)
- Umbral clásico: elevación de biomarcadores tras CABG mayor que tras ICP (ej.: múltiplos del percentil 99 del LSR).
- ARC‑2 (Academic Research Consortium‑2) sugiere: cTn posprocedimiento ≥ 35 veces el percentil 99 del LSR para considerar IM periprocedimiento (si valores basales normales o estables/descendentes) y exige al menos un criterio auxiliar: nuevas ondas Q, complicaciones angiográficas que limiten flujo en vaso epicárdico >1,5 mm o pérdida significativa de viabilidad en ecocardiografía.
- Daño significativo independiente: cTn ≥ 70 veces el percentil 99 del LSR (con valores basales normales o estables/descendentes).
Tabla comparativa: criterios y significado
| Contexto | Umbral cTn (relativo al percentil 99 LSR) | Criterios auxiliares requeridos | Interpretación |
|---|---|---|---|
| ICP (periprocedimiento) | menor (p. ej., ~5×) | generalmente sí | IM periprocedimiento tras complicación que limita flujo |
| CABG | mayor (p. ej., ~10× o más) | sí (ECG/imagen/angiografía) | daño frecuente por cirugía; umbral más alto para evitar sobrediagnóstico |
| ARC‑2 propuesta | ≥ 35× (IM) ; ≥ 70× (daño significativo) | al menos una evidencia auxiliar para IM | estandariza criterios para investigación y práctica clínica |
Práctica clínica
- Revisar detalles quirúrgicos (dificultad con circulación extracorpórea, anastomosis complejas, aorta muy calcificada) si cTn elevada.
- Considerar angiografía o pruebas adicionales cuando exista sospecha de IM tipo 5.
2. Definiciones temporales: incidente, recurrente y reinfarto
- IM incidente: primer infarto del sujeto.
- IM recurrente: episodios con características de IM que ocurren más de 28 días tras el incidente.
- Reinfarto: término aplicado tras los 28 días del IM incidente o recurrente.
Definición: No se cuenta como evento nuevo a efectos epidemiológicos un IM con características que ocurran en los primeros 28 días tras el episodio incidente.
Criterios prácticos para sospechar reinfarto
- Reaparición de elevación del ST ≥ 0,1 mV o nuevas ondas Q patognomónicas en al menos 2 derivaciones contiguas, especialmente si hay síntomas isquémicos.
- En caso de sospecha clínica tras un IM previo: medir cTn inmediatamente y repetir a las 3–6 h (antes si se usa una prueba muy sensible).
- Si cTn inicial alta pero estable/descendente: reinfarto requiere aumento > 20% en la segunda muestra.
- Si cTn inicial normal: aplicar criterios de IM nuevo.
3. Daño miocárdico e infarto relacionados con otros procedimientos cardiacos
- Procedimientos valvulares transcatéter, ablaciones y otras intervenciones pueden causar daño miocárdico por trauma d
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Complicaciones intervencionistas
Klíčové pojmy: Tras CABG los umbrales de cTn para IM son mayores que tras ICP debido a daño quirúrgico frecuente, ARC‑2 propone cTn posprocedimiento ≥ 35× percentil 99 LSR como criterio para IM periprocedimiento con al menos un criterio auxiliar, Reinfarto se define después de 28 días; para sospecha repetir cTn a las 3–6 h y buscar aumento >20% si el valor inicial está alto y estable, IM perioperatorio a menudo es asintomático pero tiene similar mortalidad a 30 días que el sintomático, Obtener valor basal de hs‑cTn en pacientes de alto riesgo antes de cirugía para interpretar elevaciones posoperatorias, En IC, la elevación de cTn puede deberse a mecanismos no coronarios (apoptosis, exocitosis, estrés por estiramiento) y requiere evaluación multimodal, Sospechar Tako‑Tsubo si la disfunción ventricular es más extensa que la elevación de cTn y angiografía muestra arterias normales, MINOCA es infarto con coronarias no obstructivas; excluir miocarditis y disección coronaria y realizar estudios etiológicos adicionales, Para diagnóstico de IM periprocedimiento se necesita biomarcador elevado y al menos una evidencia auxiliar de isquemia (ECG, imagen o angiografía), Vigilar cTn seriadas y correlacionar con hallazgos clínicos y procedimientos quirúrgicos para decidir reintervención o pruebas adicionales