Resumen de Crisis Hipertensiva: Diagnóstico y Manejo
Crisis Hipertensiva: Diagnóstico y Manejo para Estudiantes
Introducción
Las crisis hipertensivas son elevaciones graves de la presión arterial que requieren evaluación rápida y manejo diferenciado según exista o no daño agudo a órganos diana. Se distinguen principalmente en urgencia hipertensiva (sin daño orgánico agudo) y emergencia hipertensiva (con daño de órgano blanco). El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de lesión irreversible y estabilizar al paciente según la presentación clínica.
Definición: Una crisis hipertensiva es una elevación marcada de la tensión arterial que puede clasificarse como urgencia hipertensiva (sin daño a órgano diana) o emergencia hipertensiva (con daño agudo a órgano diana).
Clasificación y epidemiología
Tipos
- Urgencia hipertensiva: TA muy elevada sin evidencia de daño agudo a órganos.
- Emergencia hipertensiva: TA muy elevada con disfunción aguda de órgano blanco (cerebro, corazón, riñón, vasos grandes, ojos).
Definición: Emergencia hipertensiva es la elevación de la TA acompañada de disfunción aguda de un órgano blanco.
Epidemiología esencial (resumen)
- Incidencia global de crisis hipertensivas: aproximadamente $1%$ a $2%$ de pacientes con hipertensión arterial sistémica (HAS).
- De las crisis hipertensivas, cerca de $76%$ son urgencias y $24%$ emergencias.
- Más frecuentes en ancianos y población afroamericana masculina.
Evaluación inicial
- Monitorización continua de la presión arterial y frecuencia cardiaca.
- Historia dirigida: inicio de los síntomas, cumplimiento farmacológico, uso de drogas (cocaína, anfetaminas).
- Examen físico enfocado: neurológico, cardiopulmonar, signos de insuficiencia renal, examen ocular.
- Estudios básicos obligatorios en emergencias: hemograma, electrolitos, creatinina, EKG, gasometría si es necesario, orina (microhematuria/proteinuria). Estudios específicos según órgano afectado (p. ej. TAC cerebral, Rx tórax, ecocardiograma, angio-TC aorta).
Definición: Estudios paraclínicos básicos son los análisis iniciales que se solicitan a todo paciente con emergencia hipertensiva; los específicos dependen del órgano afectado.
Objetivos y metas de descenso de la TA
- En la mayoría de emergencias hipertensivas se recomienda una reducción controlada de la presión arterial para evitar hipoperfusión aguda cerebral o coronaria.
- Excepciones que requieren descenso muy rápido (TAS < 140 mmHg en la primera hora):
- Disección aórtica
- Preeclampsia grave y eclampsia
- Feocromocitoma con emergencia hipertensiva
Definición: TAS = tensión arterial sistólica; TAM = tensión arterial media; FC = frecuencia cardiaca.
Tratamientos farmacológicos según síndrome clínico
Se prefieren agentes parenterales titulables de acción corta en emergencias; en urgencias se usan antihipertensivos orales y manejo ambulatorio.
Tabla comparativa de fármacos usados en emergencias
| Fármaco | Vía | Indicaciones comunes | Comentarios/prudencias |
|---|---|---|---|
| Labetalol | IV bolos/infusión | Disección aórtica, encefalopatía, EVC isquémico, EVC hemorrágico | Evitar en broncoespasmo grave, bloqueo AV avanzado |
| Esmolol | IV infusión | Disección aórtica, control rápido de FC | Acción muy corta, buena para perioperatorio |
| Nitroprusiato de sodio | IV infusión | Disección (como adyuvante), edema agudo de pulmón, encefalopatía | Riesgo de toxicidad por cianuro si uso prolongado |
| Nitroglicerina | IV infusión | Evento coronario agudo, edema agudo pulmonar | Útil en isquemia miocárdica; menor efecto sobre resistencias periféricas |
| Furosemida | IV bolo/infusión | Edema agudo pulmonar cardiogénico | Diurético + reduce precarga |
| Benzodiacepinas | IV/IM | Intoxicación por cocaína/anfetaminas | Sedación y reducción simpática inicial |
| Bloqueadores de canal de calcio (BCC) | IV/PO según fármaco | Alt |
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Crisis hipertensivas
Klíčové pojmy: Crisis hipertensivas: urgencia vs emergencia (presencia de daño a órgano blanco), Incidencia aproximada $1\%$–$2\%$ en pacientes con HAS; urgencias 76%, emergencias 24%, Emergencia: estudios básicos obligatorios y estudios específicos según órgano afectado, Disección aórtica: meta TAS ≤ $120$ mmHg y FC < $60$ lpm en 20 min; usar esmolol/labetalol antes de vasodilatadores, Edema agudo de pulmón: furosemida IV + nitroprusiato o nitroglicerina; evitar betabloqueadores, Encefalopatía hipertensiva: reducir TAM 20–25%; primera línea labetalol, EVC isquémico: si candidato a trombólisis mantener TA < $185/110$ mmHg; si no candidato, reducir TAM 15% primeras 24 h, Intoxicación por cocaína/anfetaminas: iniciar benzodiacepinas; usar nitroprusiato si se requiere descenso adicional, Urgencia hipertensiva: manejo ambulatorio con antihipertensivos orales y mejorar adherencia, Hipertensión perioperatoria: usar esmolol o nitroglicerina si TA ≥ $160/90$ y diferir cirugía si TAS ≥ $180$ o TAD ≥ $110$