La cervicovaginitis es una inflamación de la mucosa vaginal que puede ser causada por diversas infecciones. Comprender sus causas, cómo se diagnostica y los tratamientos disponibles es fundamental para estudiantes y cualquier persona interesada en la salud femenina. Este artículo explora a fondo las infecciones más comunes, sus síntomas y las estrategias para manejarlas, ofreciendo una guía completa sobre la cervicovaginitis: infecciones, diagnóstico y tratamiento.

Cervicovaginitis: Infecciones, Diagnóstico y Tratamiento Clave

La cervicovaginitis infecciosa se define como la inflamación de la mucosa vaginal, generalmente provocada por infecciones. Las causas más frecuentes incluyen hongos (como la Cándida), bacterias (que causan vaginosis) y protozoarios (como Trichomonas vaginalis). A menudo, los síntomas son variados y pueden confundirse, lo que resalta la importancia de un diagnóstico preciso.

Tipos Comunes de Infecciones que Causan Cervicovaginitis

Existen varias infecciones que pueden llevar a la cervicovaginitis, cada una con características específicas en cuanto a factores de riesgo, síntomas y manejo.

Vaginosis Bacteriana (VB)

La vaginosis bacteriana es una de las causas más frecuentes. Se caracteriza por un desequilibrio en la flora vaginal, con predominio de bacterias como Gardnerella, Prevotella y Atopobium species.

Síntomas Comunes:
PH vaginal mayor de 4.5.
Flujo o leucorrea vaginal fluida, blanca o grisácea.
Fetidez y olor a pescado, especialmente al aplicar KOH al 10%.
Generalmente, ausencia de dolor, comezón, picazón o irritación.
Molestia rectal.
Factores de Riesgo:
Lavado vaginal (duchas vaginales).
Cunnilingus receptivo.
Raza negra.
Cambio reciente de pareja sexual.
Tabaquismo.
Uso de anticonceptivos hormonales.
Presencia de otra infección de transmisión sexual (ITS) como clamidia o herpes. Aunque puede ocurrir en mujeres vírgenes.
Implicaciones en el Embarazo: La VB se asocia con abortos, parto pretérmino y ruptura prematura de membranas (RPM).

Vaginitis por Candida sp. (Candidiasis Vulvovaginal, CVV)

La candidiasis es una infección fúngica, siendo C. albicans la especie más común (85-95% de los casos). Afecta al 75% de las mujeres al menos una vez en su vida y es la segunda causa más común de vaginitis después de la VB. La incidencia aumenta con el inicio de la actividad sexual y es más alta en mujeres jóvenes (20-24 años).

Síntomas:
Inflamación vulvovaginal.
Fisuras.
Secreción adherente a la mucosa, blanquecina, con grumos (similar a queso cottage).
No hay fetidez.
Eritema o enrojecimiento importante.
Prurito (picazón).
Molestia al orinar (disuria).
Factores de Riesgo:
Diabetes descontrolada.
Uso de contraceptivos orales.
Obesidad.
Empleo reciente de antimicrobianos.
Uso de corticosteroides o quimioterapia.
Pacientes inmunocomprometidos.
En el Embarazo: Un desequilibrio hormonal (progesterona alta) y el aumento de glucógeno en el tejido vaginal favorecen el crecimiento de Candida. Los estrógenos también aumentan la adherencia de Candida. Las mujeres embarazadas asintomáticas con CVV no requieren tratamiento.
Complicaciones: Si no se trata, puede complicarse en enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad, embarazo ectópico, absceso pélvico, aborto espontáneo y trastornos menstruales.

Vaginitis por Trichomonas vaginalis (TV) (ITS)

La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por un protozoario.

Síntomas:
Ardor al orinar (disuria).
Dolor en hipogastrio.
Prurito y escozor vaginal, especialmente durante el coito.
Leucorrea amarillenta, abundante, espumosa, gaseosa y fetidez.
Molestia rectal.
PH vaginal mayor de 4.5.
Dolor pélvico bajo.
Vulvitis, vaginitis (edema, eritema, cervicitis).
Cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado.
Puede originar ruptura prematura de membranas en el embarazo.
En el hombre, puede mostrar epidídimo u orquitis.
En el 90% de los casos, hay infección de la uretra y glándulas parauretrales en la mujer.
Factores de Riesgo: Antecedentes sexuales para identificar factores de riesgo de ITS. La transmisión es casi exclusivamente sexual.
Consideraciones Importantes: Las mujeres con TV deben evitar relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas completen el tratamiento y seguimiento. Se debe recomendar el uso de preservativo.

Chlamydia trachomatis (ITS)

La clamidia es una ITS que a menudo es asintomática (hasta en el 50% de los casos).

Síntomas: Puede causar síntomas similares a otras ITS o ser completamente asintomática, dificultando su detección. Los síntomas de cervicovaginitis pueden ser la manifestación.
Factores de Riesgo: Similares a los de la tricomoniasis, relacionados con los antecedentes sexuales.

Diagnóstico de la Cervicovaginitis: Métodos y Pruebas

El diagnóstico preciso es crucial para un tratamiento efectivo. Generalmente comienza con una historia clínica detallada y una exploración ginecológica. Ante la referencia de flujo vaginal anormal, es vital descartar que sea secundario a cuerpos extraños (tampones, condones retenidos).

Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (VB)

Para la VB, se utilizan criterios clínicos y de laboratorio:

Criterios Clínicos de Amsel: Incluyen pH mayor de 4.5, flujo vaginal homogéneo, olor a pescado al añadir KOH (prueba de aminas) y la presencia de células clave (clue cells) en el examen microscópico.
Estudio Microscópico: Frotis de exudado vaginal con tinción de Gram, utilizando los criterios de Hay/Ison:
Grado I (Normal): Predominan los lactobacilos.
Grado II (Intermedio): Flora mixta con algunos lactobacilos, pero también Gardnerella o Mobiluncus.
Grado III (VB): Predominan Gardnerella o Mobiluncus, pocos o ausencia de lactobacilos.

Diagnóstico de Vaginitis por Candida sp.

Examen en fresco: Con suero fisiológico al 0.9 % y tinción de Gram.
Estudio citológico cérvico-vaginal.
Cultivo: Es el estudio confirmatorio, especialmente en casos de recurrencia o vaginitis complicada (sospecha de especies no-albicans como C. glabrata, C. tropicalis o C. krusei, que se asocian a resistencia al tratamiento).

Diagnóstico de Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Frotis convencional de Papanicolaou (Pap): Puede detectarlas.
Microscopía: Sensibilidad del 60%.
Cultivo para Trichomonas.
Pruebas de ácido nucleico (NAT): Muy específicas y sensibles.
Pruebas de punto de atención: Como la prueba rápida de antígenos o sonda de ADN.
Investigar historia sexual y factores de riesgo de VIH en casos recurrentes debido a la alta incidencia de tricomoniasis en estas poblaciones.

Diagnóstico de Chlamydia trachomatis

Estudios de tamizaje: Muestras de orina (kit domiciliario o laboratorio) han demostrado ser útiles.
Pruebas de ampliación de ácidos nucleicos (NAATs): Específicas para clamidia, consideradas en casos persistentes.
Pruebas de radioinmunoanálisis y cultivo: Si están disponibles.

Pruebas Diagnósticas Generales

Generalmente, los estudios de laboratorio se reservan para pacientes con alto riesgo de ITS, duda diagnóstica, recurrencia, sospecha de ITS (clamidia, gonorrea, sífilis o SIDA), embarazo o secundaria a instrumental ginecológico. Si se sospecha una ITS, se deben indicar estudios para clamidia, gonorrea o sífilis.

Tratamiento de las Infecciones que Causan Cervicovaginitis

El tratamiento varía según el tipo de infección, considerando siempre el estado de la paciente (embarazo, lactancia) y la necesidad de tratar a la pareja.

Tratamiento de Vaginosis Bacteriana (VB)

El tratamiento está indicado para mujeres sintomáticas, asintomáticas programadas para procedimientos quirúrgicos, o asintomáticas que desean tratarse.

Metronidazol oral: En embarazadas sintomáticas con antecedente de parto pretérmino y/o RPM, está indicado. Dosis altas (2 gr) pueden afectar el sabor de la leche materna en la lactancia, por lo que no se recomiendan. Si se usa metronidazol en lactancia, suspender por 12-24 horas. Los probióticos pueden considerarse si hay disminución de lactobacilos.
Clindamicina: No recomendable durante la lactancia.
Dispositivo Intrauterino (DIU): Si la paciente con VB es portadora de DIU, se debe sugerir el cambio por otro método.
Tratamiento de la pareja: No está indicado en todos los casos, pero puede considerarse según criterio clínico.

Tratamiento de Vaginitis por Candida sp. (CVV)

Para CVV no complicada, el tratamiento empírico es posible. Si la CVV es complicada, se requiere cultivo.

CVV no complicada:
Fluconazol: Una sola dosis oral de 150 mg es la opción de primera línea, con excelente respuesta en mujeres diabéticas y no diabéticas.
Azoles tópicos: Pueden requerir tratamientos más prolongados. La elección entre tópicos y orales depende de la preferencia de la paciente, seguridad y costo.
La pareja masculina no requiere tratamiento si está asintomática.
Mujeres asintomáticas con cultivo positivo para Candida sp. no requieren tratamiento.
En el embarazo (primer trimestre): Únicamente azoles tópicos (Clotrimazol crema por 14 días o Nistatina 100,000 U óvulo vaginal por 14 días).
Candidosis Vulvovaginal Recurrente (especialmente por C. glabrata):
Tratamiento de inducción: Nistatina 100,000 U óvulo vaginal por 14-21 días (para C. glabrata) o Fluconazol 100-200 mg oral cada tercer día por 3 dosis (días 1, 4 y 7).
Tratamiento de mantenimiento: Fluconazol 100-200 mg oral una vez por semana durante 6 meses.

Tratamiento de Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Metronidazol: Dos gramos en una dosis única, incluso durante el embarazo. El metronidazol local está justificado. Debe suspenderse la lactancia por 12-24 horas después de su uso.
Tinidazol: 2 gramos en una dosis única es un tratamiento alternativo.
Evitar alcohol: Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohólicas por el efecto disulfiram (antabus).
Tratamiento de la pareja: Se debe dar tratamiento simultáneo a la(s) pareja(s).
Seguimiento: Revalorar a las pacientes en un periodo no mayor de 3 meses, ya que la reinfección se encuentra en un 17%.

Tratamiento de Chlamydia trachomatis

El tratamiento de la pareja está indicado en los casos de clamidia.

Regímenes de primera línea:
Azitromicina 1g oral en una sola dosis.
Doxiciclina 100mg VO 2 veces al día x 7 días.
Regímenes alternativos:
Eritromicina base 500mg cada 6 hrs por 7 días.
Levofloxacina 500mg VO una vez al día x 7 días.
Ofloxacina 300mg cada 12 hrs x 7 días.
En el embarazo: La azitromicina es eficaz y segura. La doxiciclina y el levofloxacino están contraindicados. Amoxicilina o clindamicina pueden considerarse si no se pueden usar azitromicina o eritromicina.

Criterios de Referencia a Especialistas

En algunos casos, es necesario referir a la paciente a un especialista:

Portadoras de VIH.
Sin respuesta al tratamiento.
Mujeres con candidiasis vulvovaginal causada por especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento habitual (como C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei).

Preguntas Frecuentes sobre Cervicovaginitis

¿Cuáles son los síntomas más comunes de la vaginosis bacteriana?

Los síntomas más comunes de la vaginosis bacteriana incluyen un PH vaginal superior a 4.5, un flujo vaginal fluido de color blanco o grisáceo, y un olor a pescado característico, especialmente después del coito o al aplicar KOH. A diferencia de otras infecciones, la VB no suele causar dolor, comezón o irritación significativa.

¿Cómo se diagnostica la vaginitis por Candida sp. si es recurrente?

Para la vaginitis por Candida sp., especialmente en casos recurrentes o cuando se sospecha una forma complicada, el diagnóstico confirmatorio es el cultivo de exudado vaginal. Esto permite identificar la especie de Candida y determinar si existe resistencia a los tratamientos habituales, lo que es común en especies no-albicans como C. glabrata.

¿Es necesario tratar a la pareja sexual si tengo tricomoniasis o clamidia?

Sí, en el caso de la vaginitis por Trichomonas vaginalis (TV) y la infección por Chlamydia trachomatis, el tratamiento simultáneo de la(s) pareja(s) sexuales es fundamental. Esto ayuda a prevenir la reinfección y a romper el ciclo de transmisión de estas ITS. Es crucial también abstenerse de relaciones sexuales hasta que todos hayan completado el tratamiento y seguimiento.

¿Qué implicaciones tiene la cervicovaginitis durante el embarazo?

Durante el embarazo, la cervicovaginitis puede tener implicaciones serias. La vaginosis bacteriana, por ejemplo, se ha asociado con abortos, parto pretérmino y ruptura prematura de membranas. La tricomoniasis también puede contribuir a la ruptura prematura de membranas. Es vital un diagnóstico y tratamiento adecuados para proteger la salud de la madre y del bebé, utilizando opciones seguras como la azitromicina para clamidia o metronidazol para tricomoniasis en dosis seguras para el embarazo.

¿Se pueden usar probióticos para la cervicovaginitis?

Los probióticos pueden considerarse como un complemento al tratamiento cuando se documenta una ausencia o disminución de la flora vaginal normal, como los lactobacilos. Su uso puede ayudar a restaurar el equilibrio de la microbiota vaginal, especialmente después de tratamientos con antibióticos que pueden alterar la flora natural. Siempre deben usarse bajo recomendación médica y si se cuenta con el recurso adecuado.