La aspergilosis es una infección fúngica oportunista que afecta principalmente a pacientes con sistemas inmunitarios debilitados. Es causada por hongos del género Aspergillus, comúnmente encontrados en el medio ambiente. Comprender su clínica, diagnóstico y tratamiento es crucial para mejorar el pronóstico de los pacientes, especialmente en población pediátrica. Este artículo te guiará a través de los aspectos más importantes de esta enfermedad, abordando las formas de presentación, métodos de detección y la importancia del tratamiento temprano.Los agentes bacterianos que pueden ocasionar hemorragia pulmonar, necrosis e incluso formación de cavitaciones en pacientes con neutropenia prolongada pueden corresponder a: Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, enterobacterias así como S. aureus y Candida.
¿Qué es la Aspergilosis y Quién está en Riesgo?
La aspergilosis es una micosis oportunista que afecta casi exclusivamente a pacientes inmunosuprimidos, siendo la neutropenia prolongada el factor de riesgo prototípico. Se clasifica clásicamente en invasora, saprofítica o alérgica.
La aspergilosis invasora (AI) es la forma más grave, caracterizada por angioinvasión, trombosis y tromboembolismo, lo que favorece su diseminación a otros órganos y puede ser potencialmente fatal. Los pacientes en mayor riesgo incluyen aquellos con:
- Neoplasias hematológicas (leucemia linfoblástica y mieloblástica aguda, linfoma).
- Neutropenia grave (menos de 100 células por mm3) y prolongada (más de 7 días, o de 14 a 20 días en el 78-86% de los casos).
- Trasplante alogénico de células hematopoyéticas (médula ósea) y trasplante de pulmón.
- Tratamiento con quimioterapia citotóxica, inmunomoduladores o corticosteroides sistémicos crónicos.
- Enfermedad injerto contra huésped.
- Alteración de la función fagocítica (ej., enfermedad granulomatosa crónica).
- Inmunodeficiencias primarias y anemia aplásica.
En población pediátrica, la AI ocurre con una mediana de edad entre 9 y 11 años, y el 62% al 84% de los casos se diagnostican en pacientes con cáncer (principalmente leucemias) o trasplante de médula ósea. La existencia de trabajos de construcción en el hospital también se ha asociado con la AI.
Manifestaciones Clínicas de la Aspergilosis Invasora
Las variedades clínicas de AI en pacientes pediátricos, de acuerdo a su frecuencia, son:
- Pulmonar
- Cutánea
- Senos paranasales
- SNC (Sistema Nervioso Central)
- Diseminada
La forma invasora por lo general se localiza en pulmón, senos paranasales, cerebro o piel. Rara vez causa endocarditis, osteomielitis o meningitis, infección ocular, orbitaria y esofagitis. La diseminación puede ser hematógena o por contigüidad. Las entidades nosológicas de la AI incluyen aspergilosis invasora pulmonar, de senos paranasales, traqueobronquial, del SNC, cardiovascular, osteoarticular y diseminada. Otras formas, como queratitis, endoftalmitis y peritonitis, están asociadas a inoculación directa.
Aspergilosis Pulmonar Invasora
La aspergilosis pulmonar invasora (API) es asintomática en el 25-33% de los casos. Los síntomas comunes incluyen:
- Fiebre: 78-95%
- Disnea (dificultad para respirar): 56-64%
- Dolor pleurítico: 50%
- Tos: 28%
- Hemoptisis (expectoración de sangre): 6%
En la TAC pulmonar se pueden observar nódulos de mediano tamaño con halo, cavitaciones, imagen en vidrio despulido o consolidaciones. Otras entidades no infecciosas como la hemorragia pulmonar y la granulomatosis de Wegener pueden compartir estos hallazgos. En niños, la baja frecuencia de cavitaciones se atribuye a una presentación tardía, probablemente relacionada con la recuperación de la cuenta de neutrófilos.
Aspergilosis de Senos Paranasales
Esta forma se caracteriza por:
- Fiebre: 80%
- Dolor facial: 70%
- Rinorrea (secreción nasal): 10%
- Otros: tos, epistaxis, cefalea y odinofagia.
La progresión de la enfermedad puede llevar a lesiones isquémicas y ulceradas, estas últimas indicando un diagnóstico tardío.
Aspergilosis del SNC
Un gran número de casos resultan de la diseminación hematógena desde un foco pulmonar (61%), por contigüidad desde un foco rinosinusal (11%) o por embolización secundaria a angioinvasión. Las formas de presentación clínica en niños incluyen:
- Absceso cerebral: 69%
- Vasculitis: 15.4%
- Meningoencefalitis: 7.7%
Los signos y síntomas que sugieren diseminación al SNC son la presencia de fiebre (30%) y síntomas neurológicos (27%) como convulsiones, hemiparesia y estupor. Otros datos de sospecha son alteración del estado mental, cefalea y déficit neurológico focalizado. La mortalidad asociada a AI en el SNC es del 100% en ausencia de tratamiento médico y quirúrgico.
Aspergilosis Cutánea
La afectación primaria es la más frecuente, siendo la diseminada rara. La apariencia clínica es muy similar a la del ectima gangrenoso. Inicialmente, presenta un área de eritema con bordes elevados que rápidamente aumenta de tamaño y se acompaña de dolor. El centro de la lesión cambia de rojo a púrpura, luego a negro, y puede ulcerarse. Las lesiones suelen presentarse en sitios de traumatismo, como áreas de fijación de venoclisis o venopunción. En neonatos, la AI cutánea primaria es la forma más frecuente, y la prematurez y el bajo peso son factores asociados.
Métodos de Diagnóstico de la Aspergilosis Invasora
El diagnóstico temprano es esencial para instaurar el tratamiento antifúngico. La mortalidad alcanza el 90% si el tratamiento se inicia más de 10 días después del inicio de las manifestaciones, pero disminuye al 40% si se trata tempranamente. La tasa de supervivencia varía entre el 23% y el 58% si el diagnóstico es tardío.
Terminología Diagnóstica y Criterios
Se recomienda adoptar la terminología de: Enfermedad micótica invasora posible, probable o confirmada.
Para el diagnóstico de certeza de AI, se requiere histopatología y cultivo positivo. Si el cultivo de Aspergillus proviene de sitios normalmente estériles, se considera diagnóstico de certeza. En caso contrario, debe acompañarse de estudio histopatológico.
El diagnóstico de API posible se sospecha si en la TAC pulmonar se observan el Signo del halo, Imagen de luna creciente o Nódulos.
El nivel de certeza para el diagnóstico de probable de AI requiere la combinación de microscopía simple con cultivo, lo que incrementa el diagnóstico en un 15-20%. Sin embargo, otras especies de hongos filamentosos (Scedosporium apiospermum, Fusarium sp, Scopulariopsis sp) pueden tener una apariencia microscópica e histopatológica semejante.
Pruebas Diagnósticas por Imagen y Laboratorio
Las pruebas diagnósticas deberían comenzar por métodos no invasivos y progresar a abordajes más agresivos cuando sea necesario (esputo, raspado dérmico).
- Cultivo Micológico:
- Se recomienda identificar el hongo hasta el nivel de especie, debido a las diferencias en susceptibilidad a los antimicóticos.
- Idealmente, se deben realizar pruebas de susceptibilidad in vitro a las cepas recuperadas.
- Es recomendable añadir antibióticos (cloramfenicol, gentamicina) al medio de cultivo (Sabouraud o papa dextrosa) para evitar el sobrecrecimiento bacteriano en muestras no estériles.
- Examen Directo con KOH al 20%:
- A partir de muestra concentrada (excepto sérica).
- Características sugestivas: hifas hialinas septadas con diámetro uniforme (4µm) y angulación de 45 grados.
- Histopatología:
- Examen histopatológico con tinciones especiales (PAS y/o Grocott Gomori) a partir de biopsias.
- El nivel de certeza de diagnóstico comprobado de AI requiere toma de biopsia.
- Tomografía Computarizada (TAC):
- TAC pulmonar: Auxilia en el diagnóstico de API, mostrando nódulos pequeños (50%), cavitaciones (25%), consolidaciones segmentarias, imagen de luna creciente en fases avanzadas, infiltrados en forma de cuña con base pleural y cavitación. El signo del halo e imagen de luna creciente son clave. Se recomienda realizarla lo antes posible (máximo 48h) en pacientes de riesgo con síntomas respiratorios o radiografía anormal. Revisa más sobre TAC.
- TAC de senos paranasales: Puede mostrar opacificación discreta de senos esfenoidal y maxilar (pan sinusitis), destrucción ósea del paladar y senos, y posible diseminación periorbitaria. El diagnóstico rinosinusal implica endoscopia con biopsia.
- TAC/IRM de cráneo: Obligatoria en todo paciente inmunocomprometido con sintomatología neurológica (alteración del estado de conciencia, convulsiones, cefalea persistente) o manifestaciones de meningitis.
- Métodos Serológicos: Detección de Galactomanano:
- Es útil y recomendable en pacientes inmunocomprometidos con sospecha de AI, especialmente con neoplasias hematológicas post-quimioterapia mieloablativa o en el periodo inmediato a un trasplante de médula ósea alogénico.
- Los estudios pediátricos utilizan muestras de suero sanguíneo. Aunque se ha reportado su utilidad en otros líquidos corporales en adultos (LCR, LBA, peritoneal, pericárdico, orina), los resultados no son concluyentes y el equipo comercial recomienda su uso exclusivo en suero.
- No se recomienda en pacientes receptores de órganos sólidos.
- Métodos Moleculares: PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa):
- Una herramienta prometedora para la detección.
En resumen, la combinación de microscopía simple con cultivo incrementa el diagnóstico. Es fundamental una evaluación integral y rápida para un manejo efectivo.
Cuándo Realizar Estudios Tomográficos de Alta Resolución
En la AI, como enfermedad fúngica sistémica, existen recomendaciones estandarizadas para realizar estudios tomográficos de alta resolución lo antes posible (máximo 48 horas) con interpretación inmediata en:
- Paciente con leucemia o trasplantado de médula ósea con neutropenia grave (menos de 500 neutrófilos/mm3) que presente cualquiera de las siguientes condiciones:
- Tos, dolor torácico o hemoptisis.
- Radiografía simple de tórax anormal.
- Cultivo positivo para Aspergillus u hongo filamentoso de cualquier sitio.
- Evidencia microscópica de hifas en muestras clínicas de sitios estériles.
- Fiebre persistente después de 7 días de manejo antimicrobiano y/o antifúngico.
- Paciente inmunocomprometido con manifestaciones neurológicas agudas (alteración del estado de conciencia, convulsiones, cefalea persistente) o datos de meningitis: debe realizársele TAC o IRM de cráneo.
Preguntas Frecuentes sobre Aspergilosis
¿Qué hace que un paciente sea de alto riesgo para aspergilosis invasora?
Los pacientes con alto riesgo de aspergilosis invasora son aquellos con sistemas inmunitarios debilitados, como los que tienen neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas), neutropenia grave y prolongada, han recibido trasplantes de células hematopoyéticas, están en quimioterapia o utilizan corticosteroides sistémicos de forma crónica.
¿Cuáles son los signos de aspergilosis pulmonar en una TAC?
En una tomografía computarizada (TAC) pulmonar, los signos típicos de aspergilosis pulmonar invasora incluyen nódulos de tamaño mediano con el signo del halo, cavitaciones, imágenes en vidrio despulido o consolidaciones. La imagen de luna creciente es común en fases avanzadas de la enfermedad.
¿Por qué es tan importante el diagnóstico temprano de la aspergilosis?
El diagnóstico temprano de la aspergilosis invasora es crucial porque permite iniciar el tratamiento antifúngico de manera oportuna. Si el tratamiento se retrasa más de 10 días desde el inicio de los síntomas, la mortalidad puede alcanzar hasta el 90%, mientras que un tratamiento temprano puede reducirla al 40%.
¿Cómo se confirma definitivamente el diagnóstico de aspergilosis invasora?
El diagnóstico de certeza de aspergilosis invasora se confirma mediante la combinación de un estudio histopatológico (biopsia que demuestre la presencia del hongo) y un cultivo positivo de Aspergillus a partir de muestras de sitios normalmente estériles del cuerpo.
¿Qué se busca en el examen directo con KOH para aspergilosis?
En un examen directo con KOH (hidróxido de potasio) de una muestra concentrada, se buscan características microscópicas específicas del hongo Aspergillus: hifas hialinas septadas con un diámetro uniforme de aproximadamente 4 micras y con angulación de 45 grados, lo que es altamente sugestivo de la presencia de Aspergillus.