Resumen de Anomalías de la Inserción Placentaria

## Introducción La placenta anómala incluye condiciones que ponen en riesgo la salud materna y fetal por hemorragia, dificultad quirúrgica y necesidad de intervenciones mayores. Este material resume el diagnóstico y manejo práctico de placenta previa, placenta acreta (incluyendo increta y percreta) y vasa previa, así como medidas para predecir y prevenir hemorragia masiva. Está orientado a estudiantes universitarios de ciencias de la salud y médicos en formación. > **Definición:** La placenta previa es la implantación de la placenta que cubre total o parcialmente el orificio cervical interno. La placenta acreta/increta/percreta son grados de invasión anormal del trofoblasto en miometrio y órganos adyacentes. Vasa previa es el paso de vasos fetales sin protección por las membranas sobre el orificio cervical. ## Placenta previa: diagnóstico y manejo ### Principios generales - No se recomienda el uso rutinario de tocolíticos con la finalidad exclusiva de prolongar la gestación en placenta previa. - Se recomienda considerar tocolíticos por 48 horas cuando hay amenaza de parto pretérmino y se necesita tiempo para completar esquema de madurez pulmonar (corticoterapia fetal). > **Definición:** Tocolíticos son fármacos usados para inhibir las contracciones uterinas temporalmente. ### Consideraciones quirúrgicas en cesárea - En cesárea por placenta previa, considerar **incisión media infraumbilical** para mejorar el acceso y control de vasos. - Evitar incidir la placenta al realizar la histerotomía y durante la extracción neonatal: planificar sitio de entrada y técnica para minimizar sangrado. - Se recomienda anestesia regional durante la cesárea en pacientes con placenta previa o inserción baja si la situación hemodinámica lo permite. ### Control de hemorragia obstétrica - Uso inicial de uterotónicos (oxitocina, ergóticos según contexto) para intentar controlar atonía. - Si persiste hemorragia obstétrica a pesar de uterotónicos, se recomienda: balones intrauterinos o técnicas quirúrgicas conservadoras como ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas, o suturas compresivas. - Practicar histerectomía obstétrica si no se logra control con técnicas conservadoras. ### Ejemplo práctico Caso: paciente con placenta previa total, sangrado intermitente y amenaza de parto pretérmino a 34 semanas. Se administra tocolítico por 48 horas para permitir maduración pulmonar; se programa cesárea con equipo preparado para control de hemorragia y banco de sangre. ## Placenta acreta: diagnóstico y manejo > **Definición:** Placenta acreta es la adherencia anormal de la placenta al miometrio; increta implica invasión más profunda y percreta implica penetración hasta serosa o estructuras adyacentes. ### Recomendaciones quirúrgicas - En casos de placenta acreta, increta o percreta se recomienda realizar **histerectomía total abdominal dejando la placenta in situ** en lugar de histerectomía subtotal cuando se decide extirpar el útero; esto reduce complicaciones por tejido placentario remanente. - En percretismo vesical, considerar cistotomía intencional y resección del tejido afectado con el equipo urológico disponible. ### Técnicas no recomendadas de rutina - No se recomienda el uso rutinario de procedimientos de radiología intervencionista (p. ej., oclusión o embolización profiláctica) para manejo del acretismo placentario, dada la falta de evidencia contundente sobre seguridad y efectividad. - No se recomienda el uso rutinario de metotrexato como terapia adyuvante en manejo conservador del acretismo placentario. ### Conservación uterina - Preservar el útero solo en contextos muy seleccionados: paciente hemodinámicamente estable, equipo quirúrgico experto en centro de tercer nivel, consentimiento informado detallado y conocimiento de riesgos. La evidencia es limitada y se debe individualizar la decisión. ### Ejemplo práctico Caso: segunda cesárea en paciente con sospecha ecográfica de placenta increta. Planificar cesárea en ce