Summary of Pleural Effusions and Pneumothorax
Pleural Effusions and Pneumothorax: A Student's Guide
Úvod
Pleurální onemocnění zahrnují stavy postihující pleuru — dvojitou vazivovou blánu obalující plíce (viscerální pleura) a vnitřní stěnu hrudní dutiny (parietální pleura). Nejčastějšími klinickými obrazci jsou pleurální výpotek (efuze), empyém a pneumothorax. Toto učivo se zaměřuje na patofyziologii, diagnostiku a léčbu těchto stavů a poskytuje praktické příklady pro klinické rozhodování.
Definice: Pleurální výpotek — patologické hromadění tekutiny v pleurální dutině, které může být transudátní nebo exsudátní.
Základní rozdělení a patofyziologie
Mechanismy vzniku pleurálního výpotku
- Zvýšená tvorba tekutiny v pleurální dutině
- Zvýšený průtok tekutiny do pleurální dutiny (např. z porušených cév)
- Snížené odtékání lymfy z pleurální dutiny
Definice: Transudát — pleurální tekutina způsobená změnami hydrostatického nebo onkotického tlaku, bez přímého poškození pleury.
Definice: Exsudát — pleurální tekutina způsobená zánětem nebo poškozením pleurálních povrchů vedoucím ke zvýšené permeabilitě nebo poruše lymfatického odtoku.
Transudativní vs. exsudativní výpotek (tabulka)
| Znaky | Transudát | Exsudát |
|---|---|---|
| Patofyziologie | Zvýšený kapilární tlak nebo snížená onkotická tlaková síla | Zvýšená permeabilita pleury nebo snížený lymfatický odtok |
| Příklady příčin | Srdeční selhání (CHF), cirhóza se ascitem, nefrotický syndrom, hypoalbuminémie, dialýza | Bakteriální pneumonie, tuberkulóza, malignita, plicní embolie, kolagenní onemocnění |
| Lightova kritéria* | Neplní | Splňuje alespoň jedno kritérium |
*Lightova kritéria pro exsudát: poměr protein(pleura)/protein(serum) $>0.5$, poměr LDH(pleura)/LDH(serum) $>0.6$, nebo LDH(pleura) $>$ dvě třetiny horního limitu normální sérové LDH.
Klinické příznaky a fyzikální nález
- Mnoho pacientů je asymptomatických.
- Vývoj dušnosti při námaze, kašel, případně bolest na hrudi.
- U transudátů často doprovodné příznaky základního onemocnění: periferní edémy, ortopnoe, paroxysmální nocní dušnost při CHF.
Fyzikální nález:
- Dutý zvuk (dullness) při poklepu nad výpotkem
- Snížené dýchací šelesty nad postiženou oblastí
- Snížená taktilní fremitus
Diagnostika
-
Zobrazovací vyšetření
- CXR (posteroanterior + bočný): hledáme zakulacení/ztmavnutí a zatarasený rebro-brániční úhel; detekce malého množství je omezená (~250 mL potřebné pro PA). Lateral decubitus snímky jsou citlivější pro malé volně tekoucí výpotky.
- CT hrudníku: citlivější než CXR, lépe hodnotí lokalizované nebo množství tekutiny.
-
Thoracocentéza (punkce pleury)
- Indikace: nejasná etiologie, terapeutické uvolnění při velké dušnosti.
- Diagnostická výtěžnost ~75 %; poskytuje biochemii, cytologii a mikrobiologii.
- Komplikace: pneumothorax 10–15 %, ale vyžaduje drenáž <5 %.
- Neprovádět, pokud je tloušťka výpotku <10 mm na laterálním decubitus snímku.
-
Analýza pleurální tekutiny (při podezření na exsudát vždy):
- Diferenciální počet buněk, celkový protein, LDH, glukóza, pH, amyláza, triglyceridy, mikrobiologie (kultury), cytologie
Praktický příklad: Pacient s chronickou jaterní cirhózou má zhoršující se dyspnoe a na RTG je zakulacený levý úhel. Thoracocentéza ukáže čirý, transudátní charakter tekutiny; léčba: diuretika a sodíková restrikce, event. terapeutická punkce.
Specifické laboratorní nálezy a jejich význam
- Glukóza v pleurální tekutině <60 mg/dL — zvažte revmatoidní artritidu, TB, ezofageální rupturu nebo malignitu.
- pH <7,2 — parapneumonický výpotek nebo empyém (indikace k drenáži).
- Zvýšená amyláza — ezofageální perforace, pankreatitida, některé malignity.
- Mléčná, opalescentní tekutina — chylothorax (lymfa v pleurální dutině).
- Purulentní tekutina — empyém.
- Krvavý výpotek — podezření na malignitu nebo trauma.
- Lymfocytární převaha u exsudátu — tuberkulóza.
Léčba
- Transudativní výpotky
- Léčba příčiny: diuretika a snížení soli u CHF, korekce hypoalbuminémie podle podmínky.
- Terapeutická thoracocentéza jen pok
Zaregistruj se pro celé shrnutíAlready have an account? Sign in
Pleurální onemocnění
Klíčové pojmy: Pleurální výpotek vzniká zvýšenou tvorbou, zvýšeným přítokem nebo sníženým odtokem pleurální tekutiny, Rozlišujte transudát a exsudát pomocí Lightových kritérií: protein(pleura)/protein(serum) $>0.5$, LDH(pleura)/LDH(serum) $>0.6$, nebo LDH(pleura) $>$ dvě třetiny horního limitu, Transudáty: CHF, cirhóza, nefrotický syndrom, hypoalbuminémie, Exsudáty: bakteriální pneumonie, tuberkulóza, malignita, plicní embolie, kolagenní onemocnění, Thoracocentéza poskytuje biochemii, cytologii a mikrobiologii; pneumothorax je komplikací u 10–15 % punkcí, pH pleurální tekutiny <7,2 indikuje parapneumonický výpotek nebo empyém a obvykle vyžaduje drenáž, Glukóza <60 mg/dL může ukazovat na revmatoidní artritidu, TB, ezofageální rupturu nebo malignitu, Chylothorax se projevuje mléčnou, opalescentní tekutinou; zvýšená amyláza naznačuje pankreatitidu nebo ezofageální perforaci, Parapneumonické nezkomplikované výpotky často stačí léčit antibiotiky; komplikované vyžadují drenáž nebo chirurgii, Pneumothorax: primární spontánní častý u vysokých štíhlých mladých mužů, léčba závisí na velikosti a symptomech