Summary of Midface Reconstruction: Defects and Techniques

## Úvod Maxilární rekonstrukce se zabývá obnovením anatomie, funkce a estetiky střední části obličeje po resekcích maxily. Tato učební pomůcka se zaměřuje na klasifikaci typů maxilektomií, cíle rekonstrukce a volbu rekonstrukčních metod v závislosti na rozsahu defektu. > **Definice:** Maxilární rekonstrukce je chirurgické obnovení kostních a měkkotkáňových struktur horní čelisti s cílem zajistit podporu oka, oddělení orbitální a nazální/orální dutiny a obnovu palatální i extraorální povrchů. ## Základní rozdělení defektů Maxilektomie mohou být klasifikovány podle rozsahu resekce. Zde se zaměříme na typy IIB, III (III A a III B) a IV, které vyžadují většinou komplexní řešení. ### Typ IIB – rozsáhlé palatinální defekty - Vzniká při resekci více než 50 % příčné části patra nebo významné části předního oblouku. - Potřeba kosti pro podporu horního rtu a pro vztah alveolárního oblouku. > **Definice:** Osteokutánní lalok je volný transplantát obsahující kostní segment a přilehlou kožní/plastickou část pro obnovu kostní a mukokutánní kontinua. Praktické řešení: - Flap volby: radiální předloketní osteokutánní “sandwich” flap. - Kostní segment se tvaruje pro rekonstrukci alveolárního oblouku a podporu horního rtu. - Tený ohebný kožní paddle se obalí kolem kosti a nahradí palatinální a nazální výstelku. Využití: - Pokud je odebráno dost kostního materiálu, lze implantovat osseointegrováné zuby nebo instalovat konvenční protézy. ### Typ III – totální maxilektomie (všechny 6 stěn) Tyto defekty zahrnují kompletní resekci maxily. Dělí se na: - **Typ IIIA**: orbitální obsah zachován - **Typ IIIB**: orbitální obsah resekován (extended maxillectomy) Cíle rekonstrukce pro oba podtypy: - Podpora oční bulvy - Uzavření komunikace mezi orbitou a nazofarynxem - Rekonstrukce palatinálního povrchu Typ IIIA (orbitální obsah zachován): - Potřeba kostního štěpu k rekonstrukci orbitálního dna a prominencí maxily - Měkkotkáňová krytina pro palatum, nosní výstelku a tvář Používané metody: - Kostní štěpy: rozštěpená kalva (calvarium), cristalni cresta (iliac crest), méně často rozštěpená žebra - Měkkotkáňový lalok: rectus abdominis myocutaneous flap s jedním nebo více kožními paddle (může být obalen kolem kostního štěpu k oddělení orbitálního obsahu od ústní dutiny) - Alternativa pro pacienty nevhodné pro volné laloky: temporalis flap (nutnost současného palatálního obturátoru) Praktický příklad: - Pacient po totální maxilektomii s uchovanou orbitou: použije se rozštěpený iliakální štěp k podpoře orbitálního dna a rectus abdominis ALZ (myokutánní) překryje kost a vyplní antrální dutinu, čímž vytvoří vodotěsné uzavření palata. Typ IIIB (orbitální obsah resekován): - Cíle: uzavřít patro, obnovit nosní výstelku, rekonstruovat oční víčka, tvář a ret podle potřeby; pokud je odhalen přední lebeční základ, musí být mozek kryt - Flap volby: rectus abdominis myocutaneous free flap s jedním nebo více kožními ostrůvky - Alternativa: latissimus dorsi flap pro velký měkkotkáňový objem, ale méně variabilní co do více kožních ostrůvků ### Typ IV – orbitomaxilektomie - Zahrnuje resekci horních pěti stěn maxily a obvykle orbitální obsah, často odhalení dura a mozku; patro zůstává většinou intaktní - Jsou to velké objemové defekty s rozsáhlými povrchovými požadavky Řešení: - Flap volby: rectus abdominis flap s jedním nebo více kožními ostrůvky pro externí kryt a/nebo nazální výstelku - Pozornost věnovat utahování měkkého patra a obnovení buccálního sulku; pokud není tupá, kožní paddle může prolapovat do ústní dutiny > **Definice:** Palatální obturátor je protetické zařízení, které dočasně nebo trvale uzavírá defekt patra a obnovuje separaci orální a nazální dutiny. Praktické tipy při rekonstrukci: - Při vinu měkkotkáňových paddle upevněte tak, aby měly dostatečné napětí a zabránilo se jejich prolapsu do ústní dutiny - Volba volného laloku závisí na potřebě kostní podpory, délce pedikulu a možnosti vytvoření více kožních ostrůvků ## Srovnání flapů a indikací |