Summary of Head and Neck Reconstructive Surgery
Head and Neck Reconstructive Surgery: A Student Guide
Úvod
Rekonstrukce mandibuly s fibulárním lalokem (fibula osteocutaneous flap) je mikrovaskulární technika používaná k nahrazení rozsáhlých ztrát mandibuly a souvisejících měkkých tkání. Tento materiál vysvětluje principy insetu fibulárního laloku, orientaci cévního pedikulu, volbu recipientních cév a praktické aspekty fixace k rekonstrukční desce. Cílem je poskytnout přehledné, klinicky použitelné poznatky pro studenty stomatologie a maxilofaciální chirurgie.
Základní principy
Anatomie fibuly a cévního zásobení
- Fibula je trojúhelníková kost s laterální plochou vhodnou pro fixaci.
- Peroneální cévy (obvykle jedna arterie a dvě concomitantní žíly) probíhají posteromedialně k fibule, uvnitř flexor hallucis longus.
- Kožní lalok (skin paddle) je zásoben septokutánními perforátory, které probíhají v zadním septu (posterior crucial septum).
Definice: Fibulární osteokutánní lalok — mikrovaskulární přenos části fibuly včetně kožního laloku na základě peroneálních perforátorů a cév, určený k rekonstrukci kosti a měkkých tkání.
Orientace laloku a rozhodnutí o insetu
- Volba, zda použít kožní lalok pro intraorální mukózu nebo pro extenzivní kožní defekt, určuje finální orientaci kosti a pedikulu.
- Pro laterální mandibulární defekty existují dvě hlavní orientace kosti vůči plátu: originální poloha a otočená o 180°; výběr ovlivňuje riziko poranění perforátorů a pedikulu.
Umístění šroubů a bezpečná plocha
- Laterální povrch fibuly je nejbezpečnější pro fixaci rekonstrukční desky a šroubů, protože minimalizuje riziko poranění pedikulu a perforátorů.
- Fixace na anteromediální nebo posteromediální ploše může vést k entanglementu nebo porušení cévního zásobení.
Recipientní cévy — volba a technika
- Na každé straně krku jsou čtyři běžné recipientní arterie: facial artery (FA), superior thyroid artery (STA), superficial temporal artery (STpA) a transverse cervical artery.
- Externí karotida se obvykle používá jen vzácně vzhledem k riziku komplikací.
- Superficial temporal artery je často méně poškozená po radioterapii a je spolehlivou volbou.
Tabulka: Možné kombinace donor/recipient podle orientace (zjednodušeno)
| Kód | Donor (fibula) | Strana mandibuly | Kožní lalok použ. | Doporučené recipientní cévy |
|---|---|---|---|---|
| LLI | levá | levá | intraorální mukóza | FA, STA |
| LLC | levá | levá | exteriér (kůže) | STA, STpA |
| LRI | levá | pravá | intraorální mukóza | STA, STpA (vyšší komplikace) |
| RLI | pravá | levá | intraorální mukóza | STA, STpA (vyšší komplikace) |
| RRI | pravá | pravá | intraorální mukóza | STA, FA |
(FA = facial artery, STA = superior thyroid artery, STpA = superficial temporal artery)
Praktický postup — kroky a doporučení
- Preoperační plánování
- Vyhotovit papírový měřicí vzor pro délky, úhlování a počet osteotomií.
- Zvažte umístění plátu tak, aby byl často 1 cm nad dolním okrajem původní mandibuly pro budoucí osseointegraci implantátů.
- Harvest laloku
- Zachovat 5–6 cm fibuly na obou koncích, dle potřeby.
- Identifikovat septokutánní perforátory a nezranit je při fixaci.
- Skeletonizovat pedikul s dostatečnou délkou (často ~10 cm) pro dosažení recipientních cév.
- Osteotomie a modelace
- Pro větší segmenty provést osteotomie tak, aby výsledné kousky odpovídaly šabloně (např. 3.5, 4.5, 3 cm).
- Fixovat kousky k rekonstrukční desce, obvykle jeden šroub na segment pro dočasnou fixaci před definitivním zafixováním.
- Umístění svalového manžetu
- Peroneální lalok může být kombinován s laterálním soleusovým svalem (myokutánní perforátor) pro krytí desky a zlepšení kontury.
- Překlopení soleus nebo svalového manžetu přes desku snižuje riziko expozice plátu a osteoradionekrózy.
- Intraoperační kontrola pedikulu
- Zajistit hladký průběh pedikulu bez ostrých ohybů, zejména při použití superfic. temporal vessel, která může vyžadovat uvolnění proximálně, aby se zabránilo kinking.
- Při anastomóze k superfic. temporal žíle dbát
Zaregistruj se pro celé shrnutíFlashcardsKnowledge testSummaryPodcastMindmap
Start for free Already have an account? Sign in
Fibulární mandibulární rekonstrukce
Klíčové pojmy: Fibula má peroneální cévy posteromedialně a septokutánní perforátory v zadním septu, Laterální plocha fibuly je preferovaná pro fixaci rekonstrukční desky, Volba orientace laloku závisí na použití kožního laloku intraorálně či exteriérově, Pedikul by měl mít dostatečnou délku (~10 cm) pro dosažení recipientních cév, Superficial temporal artery je často zachovaná po radioterapii a vhodná pro sekundární rekonstrukce, Uvolnění proximální části superfic. temporal žíly snižuje riziko kinking, Krytí plátu svalovým manžetem (soleus) snižuje riziko expozice a osteoradionekrózy, Předoperační papírová šablona usnadňuje přesné měření délky a počet osteotomií, Anastomózy volit podle dostupnosti ipsilaterálních nebo kontralaterálních cév, Fixace šrouby na anteromediální nebo posteromediální ploše může poškodit perforátory
## Úvod
Rekonstrukce mandibuly s fibulárním lalokem (fibula osteocutaneous flap) je mikrovaskulární technika používaná k nahrazení rozsáhlých ztrát mandibuly a souvisejících měkkých tkání. Tento materiál vysvětluje principy insetu fibulárního laloku, orientaci cévního pedikulu, volbu recipientních cév a praktické aspekty fixace k rekonstrukční desce. Cílem je poskytnout přehledné, klinicky použitelné poznatky pro studenty stomatologie a maxilofaciální chirurgie.
## Základní principy
### Anatomie fibuly a cévního zásobení
- Fibula je trojúhelníková kost s laterální plochou vhodnou pro fixaci.
- Peroneální cévy (obvykle jedna arterie a dvě concomitantní žíly) probíhají posteromedialně k fibule, uvnitř flexor hallucis longus.
- Kožní lalok (skin paddle) je zásoben septokutánními perforátory, které probíhají v zadním septu (posterior crucial septum).
> Definice: Fibulární osteokutánní lalok — mikrovaskulární přenos části fibuly včetně kožního laloku na základě peroneálních perforátorů a cév, určený k rekonstrukci kosti a měkkých tkání.
### Orientace laloku a rozhodnutí o insetu
- Volba, zda použít kožní lalok pro intraorální mukózu nebo pro extenzivní kožní defekt, určuje finální orientaci kosti a pedikulu.
- Pro laterální mandibulární defekty existují dvě hlavní orientace kosti vůči plátu: originální poloha a otočená o 180°; výběr ovlivňuje riziko poranění perforátorů a pedikulu.
### Umístění šroubů a bezpečná plocha
- Laterální povrch fibuly je nejbezpečnější pro fixaci rekonstrukční desky a šroubů, protože minimalizuje riziko poranění pedikulu a perforátorů.
- Fixace na anteromediální nebo posteromediální ploše může vést k entanglementu nebo porušení cévního zásobení.
## Recipientní cévy — volba a technika
- Na každé straně krku jsou čtyři běžné recipientní arterie: **facial artery (FA)**, **superior thyroid artery (STA)**, **superficial temporal artery (STpA)** a **transverse cervical artery**.
- Externí karotida se obvykle používá jen vzácně vzhledem k riziku komplikací.
- Superficial temporal artery je často méně poškozená po radioterapii a je spolehlivou volbou.
Tabulka: Možné kombinace donor/recipient podle orientace (zjednodušeno)
| Kód | Donor (fibula) | Strana mandibuly | Kožní lalok použ. | Doporučené recipientní cévy |
|---|---:|---:|---|---|
| LLI | levá | levá | intraorální mukóza | FA, STA |
| LLC | levá | levá | exteriér (kůže) | STA, STpA |
| LRI | levá | pravá | intraorální mukóza | STA, STpA (vyšší komplikace) |
| RLI | pravá | levá | intraorální mukóza | STA, STpA (vyšší komplikace) |
| RRI | pravá | pravá | intraorální mukóza | STA, FA |
(FA = facial artery, STA = superior thyroid artery, STpA = superficial temporal artery)
## Praktický postup — kroky a doporučení
1. Preoperační plánování
- Vyhotovit papírový měřicí vzor pro délky, úhlování a počet osteotomií.
- Zvažte umístění plátu tak, aby byl často 1 cm nad dolním okrajem původní mandibuly pro budoucí osseointegraci implantátů.
2. Harvest laloku
- Zachovat 5–6 cm fibuly na obou koncích, dle potřeby.
- Identifikovat septokutánní perforátory a nezranit je při fixaci.
- Skeletonizovat pedikul s dostatečnou délkou (často ~10 cm) pro dosažení recipientních cév.
3. Osteotomie a modelace
- Pro větší segmenty provést osteotomie tak, aby výsledné kousky odpovídaly šabloně (např. 3.5, 4.5, 3 cm).
- Fixovat kousky k rekonstrukční desce, obvykle jeden šroub na segment pro dočasnou fixaci před definitivním zafixováním.
4. Umístění svalového manžetu
- Peroneální lalok může být kombinován s laterálním soleusovým svalem (myokutánní perforátor) pro krytí desky a zlepšení kontury.
- Překlopení soleus nebo svalového manžetu přes desku snižuje riziko expozice plátu a osteoradionekrózy.
5. Intraoperační kontrola pedikulu
- Zajistit hladký průběh pedikulu bez ostrých ohybů, zejména při použití superfic. temporal vessel, která může vyžadovat uvolnění proximálně, aby se zabránilo kinking.
- Při anastomóze k superfic. temporal žíle dbát