Karteikarten zu Rechtliche Grundlagen der medizinischen Dokumentation
Medizinische Dokumentation: Rechtliche Grundlagen verstehen
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Patientendokumentation und Datenschutz
18 Karten
Karte 1
Frage: Wo sind die gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Patientendokumentation einsehbar?
Antwort: Im Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS).
Karte 2
Frage: Was gilt rechtlich, wenn etwas nicht dokumentiert wurde?
Antwort: Was nicht dokumentiert ist, gilt im Zweifel als nicht durchgeführt.
Karte 3
Frage: Welche rechtliche Bedeutung hat die Dokumentation im Streitfall?
Antwort: Die Dokumentation dient als wichtiges Beweismittel; unvollständige oder fehlerhafte Doku kann zur Beweislastumkehr führen.
Karte 4
Frage: Welche Hauptinhalte muss eine Patientendokumentation enthalten?
Antwort: Anamnese, Befunde/Diagnosen, Untersuchungen/Eingriffe/therapeutische Maßnahmen, Behandlungsverlauf, Aufklärung/Einwilligung, besondere Vorkommnisse/Ko
Karte 5
Frage: Nenne drei Zwecke der Patientendokumentation.
Antwort: Therapiesicherung, Kommunikation, Qualitätssicherung (weitere: Transparenz, Informationsweitergabe, Leistungsverfassung, Abrechnung, rechtliche Absich
Karte 6
Frage: Wie zeitnah und nachvollziehbar muss dokumentiert werden?
Antwort: Zeitnah; Änderungen müssen klar erkennbar sein, mit Datum und Uhrzeit versehen und dürfen den ursprünglichen Eintrag nicht unkenntlich machen.
Karte 7
Frage: Welche formalen Anforderungen gelten an die Dokumentation?
Antwort: Vollständig, inhaltlich korrekt, eindeutig und verständlich formuliert, gut lesbar, fälschungssicher, persönlich (durchführende Person dokumentiert),
Karte 8
Frage: Wie lange müssen Dokumente aufbewahrt werden?
Antwort: Mindestens 30 Jahre; ambulante Untersuchungen und Behandlungen mindestens 10 Jahre.
Karte 9
Frage: Welche Informationen fallen unter die Verschwiegenheitspflicht?
Antwort: Gesundheitszustand, Diagnosen und Befunde, soziale Umstände, familiäre Informationen, wirtschaftliche Verhältnisse, und die Tatsache, dass sich die Pe
Karte 10
Frage: Endet die Verschwiegenheitspflicht mit dem Ende der Behandlung oder dem Tod des Patienten?
Antwort: Nein. Die Verschwiegenheitspflicht gilt auch nach Ende des Krankenhausaufenthalts, nach Ende der Behandlung und nach dem Tod des Patienten; sie gilt a