Podcast na Vybrané patologie trávicího traktu, jater a varlat

Kapitoly

Svraštělý žaludek

Stromální nádor GIST

Neuroendokrinní nádory

Vzhled karcinomu

Komplikace a rizika

Jak vypadá?

Pod mikroskopem

Chronická hepatitida

Zjizvená játra: Cirhóza

Nebezpečné komplikace

Diagnostika a grading

Šíření a léčba

Přepis

Barbora: Počkej, takže ten žaludek se může svraštit do podoby staré kožené lahve na vodu? To je neuvěřitelné!

Martin: Přesně tak, Barboro. A to je jen začátek u difúzního karcinomu. Odborně se tomu říká linitis plastica.

Barbora: Wow. Dobře, tohle si zaslouží vysvětlení pro všechny, co právě poslouchají. Vítejte zpět u Studyfi Podcast.

Martin: Takže, difúzní karcinom žaludku je vysoce agresivní nádor. Na rozdíl od jiných typů nevzniká z nějakých přednádorových změn, jako je třeba chronický zánět.

Barbora: Takže prostě... vznikne z ničeho nic?

Martin: V podstatě ano, z vlastních slizničních buněk žaludku. A roste difúzně, prorůstá celou stěnou, která pak tuhne a svrašťuje se. Proto ta „láhev na vodu“.

Barbora: A to pak samozřejmě způsobuje problémy s trávením, že? Menší kapacita, horší vyprazdňování...

Martin: Přesně. A mikroskopicky je to taky záludné. Buňky jsou tam často jednotlivě a nenápadně, takže je snadné je přehlédnout.

Barbora: A to jsou ty slavné prstenčité buňky?

Martin: Ano. Mají v sobě velkou kapku hlenu, která odtlačí jádro na stranu, takže vypadají jako pečetní prsten. Ale tenhle prsten nikdo nechce.

Barbora: To rozhodně ne. A co je ta desmoplastická reakce?

Martin: To je reaktivní růst vaziva kolem nádorových buněk. Právě to způsobuje tu extrémní tuhost stěny. A pozor, sliznice může být někdy úplně v pořádku, takže biopsie z endoskopie může být falešně negativní.

Barbora: To je teda pěkně zákeřné. A kam metastazuje?

Martin: Klasicky do uzlin. Třeba nad klíční kost, to je takzvaná Virchowova uzlina. Nebo do vaječníků, čemuž se říká Krukenbergův tumor.

Barbora: Dobře, to byl karcinom. Ale v trávicím traktu jsou i jiné typy nádorů, že?

Martin: Určitě. Skvělým příkladem je GIST – gastrointestinální stromální tumor. To je nejčastější mezenchymální nádor GIT.

Barbora: Mezenchymální... takže ne ze žlázových buněk, ale z pojivové tkáně?

Martin: Přesně. Vychází z takzvaných Cajalových buněk, což jsou vlastně takové kardiostimulátory střeva. Řídí jeho pohyb.

Barbora: Fascinující! A je GIST vždycky zhoubný?

Martin: Dnes se za potenciálně zhoubné považují všechny, ale chovají se různě. Některé jsou velmi líné, indolentní, a jiné zase vysoce agresivní.

Barbora: Podle čeho se to pozná?

Martin: Hodnotí se hlavně velikost, kde v GIT se nachází, a jak rychle se buňky dělí – tedy mitotická aktivita. Prokážeme ho pomocí specifických markerů, jako je c-kit neboli CD117.

Barbora: A co nádory, které umí produkovat hormony? O těch se taky mluví.

Martin: Ano, to jsou neuroendokrinní nádory, zkráceně NET. Ten nejznámější je asi karcinoid, který typicky najdeme v tenkém střevě nebo apendixu.

Barbora: Vypadá nějak specificky?

Martin: Je to solidní, nažloutlý uzlík. Mikroskopicky má typický vzhled – buňky s jádry, kde chromatin vypadá jako „pepř a sůl“. Je to taková kuchařská pomůcka pro patology.

Barbora: Pepř a sůl, to si budu pamatovat! A je nebezpečný?

Martin: Může být. Pokud metastazuje, hlavně do jater, může způsobit takzvaný karcinoidový syndrom. Nádorové buňky uvolňují do krve serotonin...

Barbora: ...a co to s člověkem udělá?

Martin: Způsobí to záchvatovité zčervenání, hlavně v obličeji, takzvaný flush, průjmy a dýchací potíže. Je to docela divoké.

Barbora: Tak to rozhodně. Existuje i agresivnější verze?

Martin: Bohužel ano. To je vysoce agresivní neuroendokrinní karcinom, neboli HG NEC. Ten roste velmi rychle a má špatnou prognózu. Ale to už je úplně jiná kapitola.

Barbora: Uf, to zní opravdu vážně. Když se tedy na takový vysoce agresivní neuroendokrinní karcinom podíváme... jak vlastně vypadá?

Martin: Makroskopicky, tedy pouhým okem, je to vlastně nuda. Je to prostě solidní nádor, takový bílošedý. Často je prokrvácený a odumřelý, ale nerozeznáš ho od jiných běžných karcinomů.

Barbora: Takže to pravé překvapení čeká až pod mikroskopem?

Martin: Přesně tak! Třeba ten velkobuněčný, LCNEC, roste v pevných hnízdech. Buňky se na okrajích někdy řadí jako vojáci v pozoru, tomu říkáme palisádování, nebo tvoří takové malé rozety.

Barbora: Jako hradby kolem hnízda?

Martin: Dá se to tak říct! A je tam spousta odumřelé tkáně, takové mapovité nekrózy. Buňky jsou hodně atypické, hyperchromní a rychle se dělí, což potvrdíme i speciálním barvením.

Barbora: A ten malobuněčný, SCNEC?

Martin: Ten je v podstatě k nerozeznání od malobuněčného karcinomu plic. Prostě armáda malých, tmavých a naštvaných buněk.

Barbora: „Naštvané buňky“, to se mi líbí. A jaké jsou hlavní komplikace?

Martin: Jsou to bohužel ty klasické. Nádor ničí orgán, ve kterém roste, může krvácet a hlavně metastazuje. A samozřejmě, nesmíme zapomenout na paraneoplastické syndromy.

Barbora: Rozumím, je to zkrátka rychlé a agresivní. Pojďme se teď podívat na to, jak se to celé diagnostikuje.

Martin: Jasně. Diagnostika začíná pohledem. Makroskopicky je to solidní tumor, takový bělošedý. Často je prokrvácený a nekrotický, což nezní moc hezky. Problém je, že takhle na první pohled ho neodlišíme od jiných karcinomů.

Barbora: Takže klíč je mikroskop, chápu správně? Co vidíme tam?

Martin: Přesně. U plic rozlišujeme dva typy. První je LCNEC, velkobuněčný neuroendokrinní karcinom. Roste v pevných hnízdech, která mají na okrajích takzvané periferní palisádování.

Barbora: Palisádování? To zní skoro jako obranná hradba u buněk.

Martin: Přesně tak! Typické jsou i mapovité nekrózy a buňky jsou hodně atypické, s vysokou mitotickou aktivitou. Prostě se rychle množí.

Barbora: A ten druhý typ? Jak se liší?

Martin: To je SCNEC, který je mikroskopicky k nerozeznání od klasického malobuněčného karcinomu plic. Proto musíme jít ještě dál a použít imunohistochemii.

Barbora: To je to speciální barvení, že? Co nám ukáže?

Martin: Ano. Hledáme pozitivitu takzvaných neuroendokrinních markerů a cytokeratinu. To nám diagnózu definitivně potvrdí. Je to takový detektivní postup.

Barbora: Super, díky za objasnění! A když jsi zmínil ten malobuněčný karcinom… pojďme se na něj podívat zblízka.

Martin: Jasně. Malobuněčný karcinom je velké téma, ale než se do něj pustíme, pojďme se podívat na jiný orgán, který je pro tělo naprosto klíčový a často trpí v tichosti. Játra.

Barbora: Játra! Dobře, změna plánu. Takže co je takový nejčastější chronický problém, se kterým se potýkají?

Martin: Jednoznačně chronická hepatitida. To je dlouhodobý zánět, nejčastěji způsobený viry – hlavně hepatitidou typu B a C.

Barbora: A „chronická“ znamená, že je to vleklé. Ale jsou všechny chronické hepatitidy stejně zlé?

Martin: Dobrá otázka. Nejsou. Rozlišujeme dva hlavní typy. Jeden je klidnější, takzvaně „perzistující“, kde je jen malá aktivita a má tendenci se hojit. Ale pak je tu „chronická aktivní“ hepatitida. A ta je nebezpečná.

Barbora: V čem přesně je nebezpečná?

Martin: Protože u ní dochází k nekrózám, tedy k odumírání jaterních buněk přímo na hranici portálních polí. A tělo se to snaží opravit jizvou, což postupně vede k fibróze a může se rozvinout až v cirhózu.

Barbora: Rozumím. A jak to vypadá pod mikroskopem? Poznáš třeba na první pohled, že jde o hepatitidu B?

Martin: Přesně tak! U „béčka“ jsou typické takzvané „matnicové“ hepatocyty. Představ si buňku, která má cytoplazmu úplně homogenní a růžovou, jako matné sklo. To je ona, plná virových částic HBsAg.

Barbora: Matnicové buňky... to zní docela poeticky na to, jaký je to průšvih.

Martin: To jo. Patologie umí být kreativní. Ale ten průšvih, jak říkáš, se jmenuje cirhóza. To je v podstatě finální, zjizvené stádium mnoha jaterních nemocí.

Barbora: Cirhóza. To slovo zná asi každý, většinou ve spojení s alkoholem. Ale ten není jediným viníkem, že?

Martin: Vůbec ne. Kromě virů a alkoholu to může být toxické poškození, autoimunitní nemoci nebo i metabolické poruchy. Výsledek je ale podobný – kompletní a nevratná přestavba jater.

Barbora: A co to přesně znamená, „přestavba“?

Martin: Znamená to, že játra se snaží hojit, ale dělají to chaoticky. Vznikají tlusté vazivové jizvy, které jaterní tkáň úplně rozřežou na malé uzlíky. Celá jejich normální architektura je pryč.

Barbora: Takže už nemůžou normálně fungovat. A jak vypadají makroskopicky? Jsou třeba menší?

Martin: Můžou být. Hlavně jsou ale extrémně tuhá a povrch mají hrbolatý, granulovaný. Rozhodně bys je nechtěla pohladit.

Barbora: To asi ne! A jaké jsou nejhorší komplikace? Kromě toho, že játra prostě selžou.

Martin: Velký problém je takzvaná portální hypertenze. Krev nemůže přes ta zjizvená játra dobře protékat, takže se hromadí před nimi a tlak v cévách stoupá.

Barbora: Jako dopravní zácpa na dálnici?

Martin: Přesně tak! A ta zácpa si hledá objízdné trasy. Třeba přes cévy v jícnu. Jenže ty na takový tlak nejsou stavěné, rozšíří se a vytvoří varixy. A když ty prasknou… je to masivní, život ohrožující krvácení.

Barbora: Páni. Takže cirhóza není jen o selhání jater jako továrny, ale i o těchhle mechanických následcích. To je drsné. Díky za vysvětlení. A teď, pojďme se přesunout od trávicí soustavy k něčemu úplně jinému...

Martin: Jasně. Tak pojďme na poslední téma — karcinom prostaty. Pod mikroskopem je to docela specifické. Normální žlázky mají dvě vrstvy buněk, ale u karcinomu chybí ta vnější, bazální vrstva. Zůstane jen jedna vrstva buněk se světlou cytoplazmou a viditelnými jadérky.

Barbora: Takže chybějící vrstva je ten hlavní podezřelý. A jak moc je to nebezpečné?

Martin: To právě určuje takzvaný grading. Používáme Gleasonovo skóre, které hodnotí architekturu těch nádorových žlázek. Čím je skóre vyšší, tím je nádor agresivnější a má horší prognózu. Je to klíčové pro rozhodnutí o léčbě.

Barbora: Takže je to jako známkování ve škole, akorát tady nechceš dostat jedničku.

Martin: Přesně tak! Tady chceš co nejnižší číslo.

Barbora: A kam se tenhle... špatný student může šířit?

Martin: Může prorůstat přímo do okolí – do semenných váčků nebo močového měchýře. Pak se šíří lymfatickými cestami do uzlin a krví hlavně do kostí, kde tvoří specifické, takzvaně osteoplastické metastázy.

Barbora: Páni. A jaké jsou možnosti léčby?

Martin: Základem je radikální prostatektomie, tedy odstranění celé prostaty. Dále ozařování nebo hormonální léčba, třeba orchiektomie, což je odstranění varlat, aby se zastavila produkce testosteronu.

Barbora: Rozumím. Takže klíčové je včasné odhalení a správný grading. Martine, mockrát ti děkuju za všechny dnešní informace, bylo to fascinující.

Martin: Já taky děkuju za skvělé otázky. A děkujeme i vám, našim posluchačům, za pozornost.

Barbora: Mějte se krásně a těšíme se na vás příště u Studyfi Podcastu!