Shrnutí na Respirační management v intenzivní péči

## Úvod Tato učební pomůcka shrnuje klíčové postupy intenzivní podpory (bez opakování témat: zajištění dýchacích cest, oxygenoterapie, ventilace, mechanická ventilace, inhalační terapie). Materiál je určen pro samostudium: rozdělíme komplexní pojmy, vysvětlíme praktické postupy a upozorníme na rizika a indikace. ## Hlavní oblasti intenzivní podpory ### 1) ECMO a ECLS – základní principy > ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) a ECLS (extrakorporální podpůrné systémy) jsou metody, které částečně nebo zcela nahrazují funkci plic a/nebo srdce pomocí krevního obvodu přes oxygenátor. - Dva hlavní režimy: - **Veno-veno (V-V)**: krev se odebírá z HDŽ/DDŽ (např. v. femoralis) a vrací se do pravé síně/pravého srdce; nahrazuje funkci plic, srdce musí pumpovat dobře. - **Veno-arteriální (V-A)**: krev je odebírána z žíly a vracena do tepny (např. a. femoralis), nahrazuje i funkci srdce i plic. - Indikace ECLS/ECMO (vybrané): - kardiogenní šok - infarkt myokardu (IM) - plicní hypertenze a selhání srdce - těžké ARDS (jako bridge k transplantaci) > Před odpojením ECMO: snížit průtok na $1$–$1{,}5\ \mathrm{l/min}$, omezit přívod plynů do oxygenátoru, sledovat perfuzi tkání a krevní plyny po minimálně $6$ hodin. ### 2) Přechodné režimy a rizika - Při přechodu z V-A na V-V je třeba kontrolovat riziko hypoxie horní části těla (tzv. Harlekýnský syndrom). - Při odpojení z ECMO: pokud je použita veno-arter verze, nejprve ověřit stabilní oxygenaci a perfuzi, poté odstranit kanyly. ### 3) Dělení kanyl (praktické) - **Centrální kanyly**: velké cévy, pravá síň, ascendentní aorta, a. subclavia – používají se zejména kardiochirurgicky. - **Periferní kanyly**: v. femoralis, v. jugularis, a. femoralis, axillaris – časté u urgentních zavedení. ### 4) ECLS – funkce lung support - ECLS v režimu „lung support“ primárně eliminuje CO2 a zlepšuje oxygenaci; intenzita závisí na průtoku krve a koncentraci kyslíku ve směsi. - Malé průtoky se používají k izolované eliminaci CO2 (indikace např. těžké CHOPN nebo příprava k transplantaci). ### 5) High-frequency ventilace (stručně, bez rozpracování ventilace jako takové) > V textu se vyskytují termíny vysokofrekvenční oscilační a trysková ventilace; zde jen poznámka: tyto techniky používají velmi vysokou frekvenci a malé objemy, sledují se tlaky a pozitivní přetlak; u vysokých frekvencí je riziko ochlazení a vysušení. ### 6) Péče o dýchací sekret a související postupy - Používat mukolytika a laváže pro snížení retence sputa. - Dýchací okruh směrovat dolů pro lepší retenci sputa a drenáž. - Při časté frekvenci/průtoku plynů u vysokofrekvenčních metod: dávat pozor na ochlazení, vysušení, kontaminaci a poranění dýchacích cest. - Sedace a někdy i relaxace se používají podle klinického stavu a potřeby intolerance na spontánní dýchání. ### 7) NO (nitric oxide) – stručně - NO působí jako vazodilatační prostředek plicních kapilár a může zlepšit oxygenaci. - Rizika: tvorba methemoglobinu, zvýšené krvácení; použití omezené a indikované selektivně. ### 8) Pronační poloha - U ARDS pomáhá zlepšit perfuzně-ventilační poměr a snížit pravo-levé zkraty. - Nutné: bezpečné upevnění systému, zajištění drénů, sond, kabeláže; odsátí a propláchnutí před otočením. ### 9) Hrudní drenáž a postupy - Poloha plicního drénu podle indikace: - Pneumothorax: 2.–3. meziklavikulárně medioklavikulárně vleže - Fluido (hemothorax): 5.–6. axilárně vleže - Kontrola RTG po zavedení je standardní; nevkládat drén pod 5. žebro bez jasné indikace. - Typy drenáže: - **Bulauova (pasivní) drenáž**: nesmí být napojena na sání; používá se lahev se sterilní vodou. - **Aktivní drenáž**: napojená na centrální sání. - Komplikace: podkožní emfyzém vzniká při povytažení nebo špatné průchodnosti drénu. > Heimlichova chlopeň: umožní vzduchu ven, ale nevpustí ho dovnitř; drén se obvykle odstraňuje při výdechu pacienta. ### 10) Punkce hrudníku a pigtail katétr - Pigtail katétry se používají k perkutánní punkci pleury pro menší a méně invazi