Podcast na Diagnostika a vyšetřovací metody břicha

Kapitoly

Zvracení, které mluví za vše

Dva typy bolesti

Další signály těla

Pět P pro břicho

Co vidí oko lékaře

Pohmat a poklep

Poslech a varovné signály

Další specifické příznaky

Vyšetření per rectum

Palpace orgánů

Závěrečná diagnostika

Od rentgenu k ultrazvuku

Endoskopie zblízka

Pokročilé a speciální metody

Závěrečné shrnutí

Přepis

Jakub: Počkat, takže miserere... to je latinsky 'smiluj se'... a v medicíně to znamená zvracení obsahu střev? To je neuvěřitelně drsné a výstižné zároveň!

Eliška: Přesně tak. Je to jeden z nejzávažnějších příznaků, konkrétně u střevní neprůchodnosti. A hned jsme u toho, jak moc nám příznaky v břišní chirurgii napoví.

Jakub: Dobře, o tomhle si musíme říct víc. Posloucháte Studyfi Podcast.

Eliška: Takže zvracení, neboli vomitus, není jen jedno. Může být čiré, s natrávenou potravou, nebo nazelenalé od žluči. To všechno jsou důležité stopy.

Jakub: Jako takové detektivní vodítko, co se uvnitř děje. A co když je ve zvratcích krev?

Eliška: To je hemateméza. Pokud je krev jasně červená, jde o masivní, čerstvé krvácení. Ale pozor, může mít i podobu „kávové sedliny“.

Jakub: Kávové sedliny? Jakože si dám espresso a…

Eliška: Skoro. Znamená to, že se krev dostala do kontaktu s kyselou žaludeční šťávou a natrávila se. Typické třeba pro žaludeční vřed.

Jakub: Fascinující. Dalším velkým tématem je určitě bolest břicha. To je asi ten nejčastější příznak, ne?

Eliška: Absolutně. Je to dominantní příznak náhlých příhod břišních. Ale musíme rozlišovat dva základní typy bolesti – somatickou a viscerální.

Jakub: Dobře, jaký je v tom rozdíl? Zní to dost odborně.

Eliška: Je to jednodušší, než se zdá. Somatická bolest je ostrá, stálá a pacient dokáže přesně ukázat prstem, kde to bolí. Vzniká podrážděním pobřišnice, třeba při zánětu slepého střeva.

Jakub: Aha, takže to je takový přesný bod na mapě těla.

Eliška: Přesně. Zato viscerální bolest je tupá, neurčitá, často kolikovitá. Pacient spíš ukáže celou dlaní na nějakou oblast. Vzniká třeba roztažením střeva a nutí člověka měnit polohu a hledat úlevu.

Jakub: Super, to dává smysl. A co další, možná méně dramatické, příznaky? Třeba takové to klasické kručení v břiše?

Eliška: To jsou borborygmy! Jde o přelévání tekutiny a plynu ve střevě. Mírné zvuky jsou naprosto normální.

Jakub: Takže když mi kručí v břiše, moje střeva si v podstatě jen tak povídají?

Eliška: V podstatě ano. Ale když jsou nadměrné, může to být známka zvýšené peristaltiky. Pak tu máme třeba tenesmus.

Jakub: Tenesmus... to zní jako nějaké kouzlo.

Eliška: Je to spíš nepříjemné kouzlo. Jde o bolestivé nucení na stolici, ale člověk se vyprázdní jen minimálně nebo vůbec. Často u zánětů nebo nádorů konečníku. Každý symptom je zkrátka klíčový dílek skládačky.

Jakub: Takže máme jednotlivé dílky skládačky z toho, co nám pacient řekl. Jak ale zjistíme, co se děje uvnitř? Jak probíhá samotné vyšetření břicha?

Eliška: Skvělá otázka. Je to takový systematický rituál. Držíme se takzvaných 5 P: pohled, pohmat, poklep, poslech a per rectum. Pět kroků, které nám prozradí strašně moc.

Jakub: Pět P, to zní jako marketingový slogan. Tak pojďme na to první. Pohled.

Eliška: Přesně. A není to jen tak ledajaké koukání. Pacient musí ležet na zádech, uvolněně, my potřebujeme dobré světlo. A díváme se na všechno.

Jakub: Na co konkrétně? Jestli je břicho souměrné?

Eliška: Ano, souměrnost je klíčová. Hledáme jakékoliv vyklenutí, které by mohlo značit třeba kýlu. Díváme se taky, jestli je břicho v úrovni hrudníku, nebo jestli je propadlé – to vidíme u podvyživených lidí – anebo naopak nad úrovní, což může být tekutina, plyn, nebo bohužel i nádor.

Jakub: A co kůže? Ta taky něco prozradí?

Eliška: Obrovské množství informací! Třeba rozšířené žíly kolem pupku, takzvané caput medusae, což ukazuje na problémy s játry.

Jakub: Hlava medúzy? To zní děsivě!

Eliška: Vypadá to tak trochu. Pak si všímáme strií, jizev po operacích, barvy kůže... Třeba nažloutlá barva znamená žloutenku, bledá zase anémii nebo šok.

Jakub: Dobře, takže jsme se dost pokoukali. Co je dál? Pohmat?

Eliška: Přesně tak. Pacient má pokrčené nohy, aby uvolnil břišní stěnu. Nejdřív jemně, povrchově, zjišťujeme, jestli je břicho měkké a jestli ho něco nebolí. Hledáme takzvaný défense musculaire.

Jakub: To je to prknovité stažení svalů, že? Když je tam nějaký zánět.

Eliška: Ano. Je to obranná reakce těla. Pak přejdeme na hlubokou palpaci, kdy se snažíme nahmatat orgány nebo nějaké neobvyklé útvary. A hned po pohmatu následuje poklep.

Jakub: Jako když klepeš na meloun, jestli je zralý?

Eliška: V podstatě ano! Zdravé střevo naplněné plynem zní dutě, bubínkově. Když je někde nádor nebo zánět, zvuk je temný. A pokud je poklep bolestivý, je to další známka problému.

Jakub: A co poslech? Co slyšíme fonendoskopem?

Eliška: Posloucháme střevní zvuky, takzvanou peristaltiku. Normálně je slyšíme asi tak patnáctkrát za minutu. Když jsou zvuky líné nebo žádné, může jít o zácpu nebo dokonce paralytický ileus, takové to „mrtvolné ticho“.

Jakub: A co když je to naopak? Když to tam pořádně „hraje“?

Eliška: To může být průjem, ale taky známka neprůchodnosti střev, kdy se střevo snaží překážku přetlačit. Zvuky jsou pak hlasité, někdy až kovové.

Jakub: Takže z pohledu, pohmatu, poklepu a poslechu už máme docela jasnou představu. Co jsou ty největší varovné signály?

Eliška: Jsou to takzvané známky peritoneálního dráždění. Třeba Blumbergův příznak – když břicho zmáčkneme a pacienta to nebolí, ale zabolí ho to až při rychlém puštění. To je jasný signál zánětu pobřišnice.

Jakub: Rozumím. Takže máme v ruce výsledky z fyzikálního vyšetření a máme podezření. Co je dalším krokem? Posíláme pacienta rovnou na nějaké zobrazovací metody?

Eliška: Ne tak rychle, Jakube. Ještě než pacienta pošleme na rentgen nebo ultrazvuk, máme v rukávu pár dalších triků.

Jakub: Triků? To zní tajemně. Povídej.

Eliška: Třeba takzvaný Lennaderův příznak. Změříme teplotu v podpaží a v konečníku. Pokud je rozdíl víc než jeden stupeň, ukazuje to na zánět v malé pánvi.

Jakub: To je fascinující. Takže teploměr na dvou různých místech nám může napovědět diagnózu. A co další varovné signály?

Eliška: Určitě ikterus, tedy žloutenka. Když si všimneme, že má pacient žluté bělmo nebo kůži, víme, že je problém s bilirubinem.

Jakub: A to může být problém jater, nebo i něco jiného?

Eliška: Přesně tak. Může to být problém před játry, třeba rozpad červených krvinek. Nebo přímo v játrech. Anebo až za nimi, když je ucpaný odtok žluči. Tomu se říká obstrukční ikterus a poznáme ho i podle světlé, acholické stolice.

Jakub: Dobře. A teď se dostáváme k části, na kterou se asi žádný pacient netěší. Vyšetření per rectum. Kdy je opravdu nutné?

Eliška: Chápu, že to není populární. Ale je klíčové, když máme podezření na krvácení do stolice, hemoroidy, nebo nádory. U náhlých příhod břišních nám pomůže odhalit bolestivost v Douglasově prostoru, což je taková kapsa v břišní dutině.

Jakub: Takže i když je to nepříjemné, může to doslova zachránit život.

Eliška: Přesně tak. Je to i součást preventivních prohlídek u mužů kvůli prostatě.

Jakub: Pojďme se teď zaměřit na jednotlivé orgány. Co třeba játra? Jak poznáme, že je s nimi něco špatně?

Eliška: Zdravá játra by neměla přesahovat pravý žeberní oblouk. Když jsou zvětšená, mluvíme o hepatomegalii. Důležitý je i jejich okraj. Ostrý a pružný je v pořádku. Tuhý nebo hrbolatý už značí cirhózu nebo dokonce nádor.

Jakub: A hned vedle máme žlučník. Tam platí co?

Eliška: Zdravý žlučník vůbec nenahmatáme. Ale když je problém, můžeme najít takzvaný Murphyho příznak. Při hlubokém nádechu a tlaku pod žebro to pacienta ostře zabolí. To je typické pro akutní zánět žlučníku.

Jakub: A co taková slezina? Ta umí taky potrápit, že?

Eliška: Přesně! Zvětšená slezina, neboli splenomegalie, je příznakem mnoha nemocí. Třeba infekční mononukleózy. U zdravého člověka ji taky nenahmatáme.

Jakub: Rozumím. Takže když poskládáme všechny tyhle střípky z pohledu, poslechu a pohmatu... až pak přichází na řadu technika?

Eliška: Ano. Až teď máme dost informací na to, abychom cíleně indikovali další vyšetření. Základ je laboratoř – krevní obraz, jaterní testy, zánětlivé markery.

Jakub: A k tomu zobrazovací metody, na které jsem se ptal na začátku?

Eliška: Přesně tak. Podle podezření posíláme pacienta na rentgen břicha, kde hledáme třeba volný vzduch při perforaci, nebo na ultrazvuk, který skvěle zobrazí orgány jako játra a žlučník. A samozřejmě, pro detailní pohled máme k dispozici i CT.

Jakub: Super. Takže teď už víme, že máme na výběr rentgen, ultrazvuk nebo CT. Můžeš nám v rychlosti říct, kdy se co používá?

Eliška: Jasně. Nativní rentgen břicha ve stoje je skvělý na rychlou diagnostiku, třeba neprůchodnosti střev. Vidíme na něm takzvané hladinky. Příprava na něj není žádná.

Jakub: A ultrazvuk? Ten znám spíš z těhotenství.

Eliška: Používá se mnohem víc! Je to nejčastější metoda pro vyšetření orgánů jako játra, žlučník nebo ledviny. Je bezpečný a rychlý. Jen je potřeba přijít nalačno.

Jakub: Dobře. A co když se potřebujete podívat přímo dovnitř? Myslím endoskopie.

Eliška: Přesně. Máme gastroskopii, kdy jdeme ústy do žaludku a dvanáctníku. Pacient leží na levém boku a znecitlivíme mu krk sprejem. Důležité je pak asi dvě hodiny nejíst a nepít, dokud anestezie neodezní.

Jakub: A z druhé strany je…

Eliška: Přesně tak, kolonoskopie. Tou vyšetřujeme tlusté střevo. Klíčová je příprava den předem – dokonalé vyprázdnění střeva. Není to nejpříjemnější část, ale je naprosto zásadní pro dobrou viditelnost.

Jakub: Chápu, bez toho by doktor koukal... no, do nepořádku.

Eliška: Přesně tak. Po výkonu pak pomůže rektální rourka k odchodu plynů, kterými se střevo plní.

Jakub: To zní logicky. A existují i nějaké kombinované metody?

Eliška: Ano. Třeba ERCP je kombinace endoskopie a rentgenu. Tím se díváme na žlučové cesty a vývod slinivky. Můžeme při tom rovnou odstranit třeba žlučové kameny.

Jakub: To je neuvěřitelné. Takže diagnostika i léčba v jednom.

Eliška: Přesně. A pak máme samozřejmě CT, počítačovou tomografii, která nám udělá detailní „řezy“ tělem. Pacient při ní pije kontrastní látku. A nesmíme zapomenout na magnetickou rezonanci, která nepoužívá rentgenové záření. Jen pozor, nesmí na ni lidé s kovovými implantáty.

Jakub: Páni, těch metod je opravdu hodně. Pojďme to na závěr nějak shrnout. Co je ten klíčový poznatek?

Eliška: Klíčové je, že pro každý problém máme specifický nástroj. Začínáme od nejjednoduššího – anamnézy a fyzikálního vyšetření. Podle toho pak volíme laboratoř a cíleně jednu z těchto zobrazovacích metod. Od jednoduchého ultrazvuku až po specializované ERCP.

Jakub: Takže žádné plošné testování, ale chytrý, postupný výběr. To dává smysl. Eliško, moc ti děkuju, že jsi nám to tak skvěle vysvětlila.

Eliška: Já děkuji za pozvání, Jakube. Bylo mi potěšením.

Jakub: I nám. Tak zase příště u dalšího dílu podcastu Studyfi. Mějte se hezky!

Eliška: Na slyšenou.