Podcast na Dětská a adolescentní gynekologie

Kapitoly

Fyziologická minipuberta

Tři klíčová období

Jak se spouští puberta

První změny a nejčastější problémy

Záněty a synechie

Když se objeví krvácení

Nádory v dětském věku

Zralé a nezralé nádory

Příznaky a diagnostika

Závažné vrozené vady

Diagnostika a rozloučení

Přepis

Kristýna: ...počkej, takže ty mi říkáš, že holčičky mají něco jako „minipubertu“ už pár měsíců po narození? To je naprosto neuvěřitelné!

Tomáš: Přesně tak. Není to puberta v pravém slova smyslu, ale hormonální osa, která ji později spustí, má takový malý testovací provoz už ve věku tří až čtyř měsíců.

Kristýna: Páni. Tak o tomhle jsem fakt nikdy neslyšela a myslím, že v tom nejsem sama. Posloucháte Studyfi Podcast, kde si dnes s Tomášem probereme téma dětské gynekologie.

Tomáš: A začneme hned od začátku. Život ženy z gynekologického pohledu dělíme na tři hlavní dětská období. Vždycky je to celé o vlivu estrogenů.

Kristýna: Dobře, takže jaká jsou ta tři období?

Tomáš: První je novorozenecké období, které trvá asi šest až osm týdnů. Tady na miminko působí mateřské estrogeny, které dostalo ještě v děloze. Může se objevit i malý výtok nebo zduření prsních žláz.

Kristýna: To je docela divoké, když si to člověk představí. A co je potom?

Tomáš: Pak nastává takzvané klidové období. Hladiny estrogenů jsou prakticky na nule a všechno, co je na nich závislé – tedy pohlavní orgány – tak nějak odpočívá a čeká na svůj čas.

Kristýna: Čeká na to velké finále... pubertu, že?

Tomáš: Přesně tak. Období pohlavního dospívání. A to je kapitola sama pro sebe. Celé to řídí mozek, konkrétně hypotalamus.

Kristýna: Takže mozek dá povel a jede se?

Tomáš: V podstatě ano. Hypotalamus začne produkovat hormon zvaný gonadoliberin, zkráceně GnRH. Ten dá signál podvěsku mozkovému, aby začal chrlit gonadotropiny – FSH a LH.

Kristýna: Zní to jako nějaký složitý vojenský plán.

Tomáš: Je to dokonalá kaskáda. Tyto hormony pak probudí vaječníky, které začnou produkovat pohlavní hormony, hlavně estradiol. A tím začíná takzvaná gonadarché – tedy zrání pohlavních žláz.

Kristýna: A co to ochlupení a... no, další méně zábavné věci jako akné?

Tomáš: Dobrá otázka! To má na svědomí zase něco trochu jiného. Zhruba rok nebo dva předtím totiž začíná adrenarché. To je zrání nadledvin, které začnou produkovat androgeny. A ty právě způsobují růst pubického a axilárního ochlupení, akné a tělesný odér.

Kristýna: Takže máme dva paralelní procesy, které se nakonec spojí v to, čemu říkáme puberta.

Tomáš: Přesně tak. A abychom mohli ten vývoj nějak objektivně posoudit, používáme Tannerovu stupnici. Ta hodnotí vývoj prsů, označuje se písmenem „M“, a vývoj ochlupení, písmeno „P“, na škále od 1 do 5.

Kristýna: A kdy to u dívek celé začíná? Je nějaká norma?

Tomáš: První přichází telarché, tedy vývoj prsů, obvykle mezi osmým a třináctým rokem. Pubarché, růst ochlupení, následuje zhruba o půl roku později. Vrcholí růstová rychlost a první menstruace, menarché, přichází průměrně ve 13 letech.

Kristýna: A co se děje „uvnitř“? Mění se i samotné orgány?

Tomáš: Určitě. Vlivem estrogenů se všechno mění. Pochva se stává prostornější a osidluje ji Döderleinův bacil, tedy laktobacil. A hlavně se mění poměr mezi tělem a hrdlem děložním. U novorozence je to 2:1 ve prospěch hrdla, u dospělé ženy je to naopak 1:2 ve prospěch těla.

Kristýna: Fascinující. Pojďme teď k těm méně příjemným věcem. Jaké jsou nejčastější problémy v dětské gynekologii?

Tomáš: Jsou to hlavně záněty, úrazy, pak taková specialita zvaná synechie, a samozřejmě krvácení a nádory.

Kristýna: Začněme u zánětů. Je v tom rozdíl mezi malými dětmi a dospívajícími?

Tomáš: Obrovský. U malých dětí je vulvovaginitida většinou bakteriálního původu ze střeva, protože jim chybí ochrana laktobacilem. U dospívajících už se můžeme setkat se všemi typy infekcí jako u dospělých.

Kristýna: A co jsou ty synechie? To slyším poprvé.

Tomáš: To je stav, který se vyskytuje jen v tom klidovém období. Kvůli špatné hygieně se mohou slepit protilehlé části poševního vchodu. Může to způsobovat i problémy s močením.

Kristýna: To zní nepříjemně. Jak se to řeší?

Tomáš: Většinou se to musí v anestezii tupě rozrušit. Nejdůležitější je ale prevence a edukace maminky o správné hygieně. Někdy se používají estrogenové masti, ale tam je riziko předčasné puberty.

Kristýna: Další strašák je určitě krvácení. Co když začne krvácet malá holčička, která ještě nemá menstruovat?

Tomáš: Jakékoliv krvácení v klidovém období musíme považovat za patologii. Tečka. Příčinou může být zánět, cizí těleso v pochvě, ale bohužel i zhoubný nádor nebo předčasná puberta. Vždy je nutné vyšetření.

Kristýna: A co v pubertě? Tam už je krvácení normální, ale asi ne vždy, že?

Tomáš: Přesně. Poruchy cyklu jsou časté. Může jít o primární amenoreu, kdy dívka do 15 let vůbec nezačne menstruovat. Tady pozor na poruchy příjmu potravy. Nebo naopak juvenilní metroragie, což je velmi silné a dlouhé krvácení, které může vést až k anémii a kolapsům.

Kristýna: Jak se taková věc zastavuje?

Tomáš: Léčba je hormonální. Podají se estrogeny a gestageny, které krvácení do dvou dnů zastaví. Poté se cyklus řídí hormonální terapií, aby se předešlo opakování. Prognóza je naštěstí dobrá.

Kristýna: Poslední, a asi nejděsivější téma, jsou nádory. Jsou časté?

Tomáš: Naštěstí ne, ale musíme o nich vědět. U malých dětí do předškolního věku se může v pochvě objevit velmi vzácný, ale agresivní embryonální rabdomyosarkom. Rychle roste a krvácí.

Kristýna: To zní hrozně.

Tomáš: Dříve byla prognóza špatná, ale dnes díky kombinaci chemoterapie, radioterapie a chirurgie je to mnohem lepší. Nejčastějšími gynekologickými nádory dětského věku jsou ale nádory vaječníků.

Kristýna: A ty jsou vždy zhoubné?

Tomáš: Ne, právě naopak. Většinou ne. Může jít o takzvané nepravé nádory, což jsou v podstatě jen funkční cysty – třeba folikulární cysta z neprasklého folikulu. Ty většinou samy zmizí.

Kristýna: Uf, to je úleva. A ty pravé nádory?

Tomáš: Z těch je u dětí naprosto nejčastější teratom. To je nezhoubný nádor ze zárodečných buněk, který je fascinující tím, že v sobě může obsahovat různé tkáně – vlasy, zuby, kost...

Kristýna: Počkej, cože? Zuby ve vaječníku? Tak to je bizarní tečka za dnešním tématem!

Tomáš: Je to tak. Ale je to důkaz toho, jak neuvěřitelné lidské tělo je, a to už od samého začátku.

Kristýna: To je fakt neuvěřitelný. A ten teratom, o kterém jsi mluvil, ten je vždycky nezhoubný?

Tomáš: Většinou ano, pokud je takzvaně „zralý“. To znamená, že má v sobě dobře vyvinuté tkáně. Ale existuje i nezralá, maligní forma.

Kristýna: Aha, takže to není jen taková bizarní zajímavost. Jsou i jiné typy nádorů, se kterými se u dívek můžeme setkat?

Tomáš: Určitě. Třeba dysgerminom. Ten je naopak vždycky zhoubný a může dosáhnout obrovské hmotnosti, klidně i několika kilogramů.

Kristýna: Páni! Několik kilo? Jak to na sobě holka vůbec pozná?

Tomáš: No právě, příznaky jsou často dost neurčité. Může jít o zvětšování břicha, pocit tlaku nebo tahavé bolesti.

Kristýna: Takže žádný jasný varovný signál? To zní trochu zrádně.

Tomáš: Přesně. Proto je klíčová diagnostika. Základem je ultrazvukové vyšetření a také laboratorní testy z krve. Hledáme takzvané nádorové markery, hlavně AFP.

Kristýna: Rozumím, takže kombinace zobrazovacích metod a biochemie. To dává smysl. Je to hodně komplexní téma.

Tomáš: Je. A dotýká se i velmi vážných oblastí, jako je forenzní dětská gynekologie.

Kristýna: To je když gynekolog spolupracuje s policií při podezření na zneužívání, že?

Tomáš: Ano. Je to nesmírně důležitá a náročná práce, která si zaslouží obrovský respekt. Ale to je téma na samostatný díl.

Kristýna: Dobře, to je opravdu téma na jindy. Pojďme uzavřít náš rozhovor posledním bodem – vrozenými gynekologickými vadami.

Tomáš: Ano. Můžeme začít tím nejkomplexnějším, syndromem Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Jde o úplné nevyvinutí dělohy, vejcovodů a pochvy.

Kristýna: Ale zevní genitál a vaječníky jsou v pořádku?

Tomáš: Přesně tak, vaječníky jsou funkční. Jedinou nadějí na biologické dítě je pak umělé oplodnění a surogátní matka.

Kristýna: To je síla. A co častější vady dělohy?

Tomáš: Tam je škála široká. Od uterus arcuatus, kde má děloha jen lehký srdeční tvar, přes uterus septus s přepážkou uprostřed, až po uterus duplex, což je kompletně zdvojená děloha.

Kristýna: Zdvojená děloha? To zní jako bonus dva v jednom.

Tomáš: No, spíš jako komplikace. Podobné vady najdeme i u pochvy, od jejího nevyvinutí až po drobnosti, jako je atrézie hymenu, tedy neprůchodná panenská blána.

Kristýna: A jak se tohle všechno vyšetřuje? Předpokládám, že ne jen ultrazvukem.

Tomáš: Přesně tak. Používáme vaginoskopii. To je endoskopické vyšetření, kde se pomocí tenkého tubusu s optikou a světlem podíváme přímo dovnitř.

Kristýna: Skvělé. Tomáši, mnohokrát děkuji za vyčerpávající přehled dětské gynekologie. Bylo to fascinující.

Tomáš: Já děkuji za pozvání. Doufám, že jsme rozptýlili nějaké mýty a obavy.

Kristýna: Určitě ano. Mějte se krásně a na slyšenou u dalšího dílu Studyfi Podcastu!