Akutní gynekologické urgentní stavy

TL;DR: Akutní gynekologické urgentní stavy ve zkratce

Akutní gynekologické urgentní stavy jsou náhlé, bolestivé život ohrožující stavy, které vyžadují okamžitou a neodkladnou péči. Vždy dominuje bolest a riziko rozvoje šoku, často s komplikacemi jako diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC).

Diagnostika zahrnuje důkladnou anamnézu, zhodnocení klinických příznaků (vědomí, krvácení, vitální funkce), fyzikální (břicho, gynekologické, UZV) a laboratorní vyšetření (HCG, krevní obraz, zánětlivé markery).

Stavy se dělí na poranění rodidel, krvácivé, bolestivé, zánětlivé příhody a urgentní situace v časném těhotenství. Klíčová je rychlá a přesná diagnóza pro úspěšnou léčbu.

Akutní gynekologické urgentní stavy: Komplexní průvodce pro studenty

V oblasti gynekologie se můžeme setkat s řadou situací, které vyžadují rychlou a neodkladnou péči. Tyto stavy jsou souhrnně označovány jako akutní gynekologické urgentní stavy a v roce 1935 je definoval profesor Jirásek. Jde o náhlé, bolestivé stavy, které vznikají z plného zdraví a představují hrozbu pro fyziologické funkce organismu.

Téměř vždy jde o různý stupeň hrozícího nebo již se rozvíjejícího šokového stavu. Ten může být provázen závažnými komplikacemi, jako je diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) nebo šokové změny v cílových orgánech, zejména v plicích a ledvinách.

Diagnostika akutních gynekologických urgentních stavů: Co je klíčové?

Při diagnostice akutních gynekologických stavů je nejdůležitějším a dominantním příznakem bolest. Je nezbytné provést komplexní zhodnocení, které zahrnuje jak gynekologické, tak i chirurgické aspekty.

Podrobná anamnéza a klinické příznaky

Anamnéza: Zahrnuje informace o současném onemocnění a celkovém zdravotním stavu. Důležité je zjistit, kdy a odkdy potíže trvají a co jim předcházelo.

• Gynekologická anamnéza: Zahrnuje dotazy na poslední menstruaci (PM), užívání antikoncepce a případné těhotenství.
• Další anamnézy: Důležité jsou farmakologická (FA), alergická (AA) a interní (IA) anamnéza.

Klinické příznaky: Věnujeme pozornost celkovému stavu pacientky, zejména:

• Vědomí a vitální funkce: Sledujeme kvalitu pulsové vlny, frekvenci a typ dýchání, zbarvení kůže a sliznic.
• Krvácení: Zjišťujeme přítomnost a rozsah krvácení z rodidel a bilanci tekutin.
• Trávicí a vylučovací systém: Sledujeme zvracení, odchod plynů a funkci močového aparátu.
• Bolest: Hodnotíme charakter a lokalizaci bolesti.

Důležité upozornění: Pokud není stanovena přesná diagnóza, nesmí být aplikovány léky, zejména analgetika, které by zastíraly příznaky nebo měnily klinický obraz.

Fyzikální a laboratorní vyšetření

Fyzikální vyšetření:

• Břicho: Podrobné zhodnocení nálezu břicha – pohled, poslech, poklep a pohmat.
• Gynekologické vyšetření: Provádí se per vaginam, případně per rectum. Nedílnou součástí je i UZV vyšetření malé pánve, často s možností kombinace různých sond.

Laboratorní vyšetření:

• Hematologie: Krevní obraz (KO), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), Quickův test.
• Biochemie: Jaterní testy (JT), ionty, C-reaktivní protein (CRP).
• HCG: Hladina lidského choriogonadotropinu je klíčová pro vyloučení nebo potvrzení těhotenství.

Kooperace: V případě potřeby je nezbytná spolupráce s jinými odborníky.

Kategorizace akutních gynekologických stavů: Přehled pro studenty

Akutní gynekologické urgentní stavy lze pro lepší orientaci rozdělit do pěti hlavních kategorií:

1. Poranění rodidel
2. Náhlé příhody krvácivé
3. Náhlé příhody bolestivé
4. Náhlé příhody zánětlivé
5. Náhlé příhody v časném těhotenství

Pojďme se podívat na jednotlivé kategorie podrobněji.

Poranění rodidel: Typy a první pomoc

Poranění rodidel mohou být zevní i vnitřní a často vyžadují chirurgický zákrok.

• Zevní rodidla: Nejčastěji jde o nárazy, pády a zhmoždění. Mohou být otevřená nebo krytá. Závažným případem je poranění při znásilnění.
• Vnitřní rodidla: Vznikají při nehodách. Je třeba dbát zvýšené opatrnosti na poranění močové trubice.
• Léčba: Zahrnuje revizi rány, suturu a zajištění hemostázy (zastavení krvácení).

Náhlé krvácivé příhody v gynekologii

Krvácivé příhody představují riziko rychlé ztráty krve a šokového stavu. Patří sem zejména mimoděložní těhotenství a pooperační krvácení.

Mimoděložní těhotenství (GEU): Nejčastější urgentní stav

Mimoděložní těhotenství je nejčastější náhlou příhodou v gynekologii, vyskytující se asi u 0,5 % gravidit. Jde o stav, kdy se oplodněné vajíčko uhnízdí jinde, než má – nejčastěji ve vejcovodu, ale i ve vaječníku, děložním čípku, játrech nebo v dutině břišní.

Ektopická nidace blastocysty (podle Kerna) může být:

1. Ovariální (ve vaječníku)
2. Infundibulární (v nálevce vejcovodu)
3. Ampulární (v ampule vejcovodu)
4. Isthmická (v isthmu vejcovodu)
5. Intersticiální (v intersticiální části vejcovodu)
6. Abdominální (v dutině břišní)
7. Dolní děložní segment (v dolní části dělohy)
8. Cervikální (v děložním čípku)

Příčiny:

• Gynekologické záněty
• Nitroděložní antikoncepce (IUD)
• Endometrióza vejcovodu
• Hypoplazie vejcovodu (nedostatečný vývoj)
• Zevní nebo vnitřní přeputování vajíčka, kdy vajíčko uvolněné z jednoho ovaria je uchopeno opačnou tubou. Důsledkem časové ztráty nedorazí včas do dělohy a uhnízdí se ve vejcovodu.
• Určitý podíl má i asistovaná reprodukce.

Průběh: Pokud trofoblast nahlodá celou stěnu vejcovodu, vzniká ruptura, která má bouřlivý průběh. Krev se nesráží a hrozí intraabdominální vykrvácení. Objeví se prudká bolest v podbřišku, někdy krvácení z pochvy. Výron krve působí peritoneální dráždění s reflexně kolapsovým stavem. Dochází k rozvoji hemoperitonea, pocitu slabosti a mdloby, známkám anémie a kardiopulmonální dekompenzaci. Přítomnost hemoperitonea lze potvrdit punkcí Douglasova prostoru, kde získáme tmavou, nesrážející se krev.

Diagnóza: Stanovuje se na základě anamnestických údajů (gynekologické záněty, inserce IUD, předchozí GEU), klinických příznaků (porucha cyklu, bolest, nepravidelné krvácení), gynekologického vyšetření (pohmat), laboratorně (pozvolný vzestup HCG), UZ vyšetření a laparoskopie.

Léčba: Vždy je nutná hospitalizace. Léčba se řídí věkem, paritou, lokálním i celkovým nálezem a také požadavkem na zachování fertilní funkce. V těchto případech se upřednostňují konzervativní výkony nebo výkony dávající naději na rekonstrukční operaci vejcovodu. V případech, kdy je vejcovod značně devastován nebo si žena již nepřeje mít další děti, provádí se salpingektomie (odstranění vejcovodu). Většina operací je prováděna laparoskopicky.

Ruptura Sampsonské cysty: Podobnost s GEU, ale HCG negativní

Sampsonská cysta je vyplněna menstruační krví a vzniká při endometrióze. Nejčastěji se lokalizuje ve vaječníku. Její příznaky jsou stejné jako u mimoděložního těhotenství, ale test na HCG je negativní.

Pooperační krvácení: Skryté i zjevné riziko

Pooperační krvácení může být zjevné nebo skryté, časné nebo pozdní.

• Diagnóza: Stanovuje se na základě anamnézy. Břicho je vzedmuté, bolestivé nejvíce v podbřišku, pohmatově je patrná bolestivá rezistence vedle dělohy. Potvrzuje se UZ vyšetřením.
• Léčba: Operační zákrok, který se provádí laparotomicky nebo laparoskopicky, zahrnuje derotaci, adnexektomii, cystektomii nebo parciální resekci ovaria. Je nutné postupovat bez váhání, aby nedošlo k nekróze tkání.

Náhlé bolestivé příhody gynekologického původu

Tyto stavy jsou charakterizovány intenzivní bolestí a vyžadují rychlou intervenci. Zahrnují torzi adnex, rupturu cysty a akutní nekrózu myomu.

Torze adnex: Druhý nejčastější gynekologický NPB

Torze adnex je druhá nejčastější náhlá břišní příhoda (NPB) gynekologického původu. Jde o otočení pohyblivého ovariálního tumoru, myomu, zdravého vejcovodu či patologicky změněných adnex. Torze může probíhat prudce nebo pozvolna.

Útlakem tepen vzniká nekróza stěny cysty, což vyúsťuje v zánět pobřišnice. Při náhlé torzi se objeví prudké bolesti, šok, nauzea, zvracení, neodchází stolice ani plyny, a bolest je trvalá. Tento stav připomíná prasklé mimoděložní těhotenství nebo ileus.

Ruptura cysty: S hemoperitoneem či bez

a) Ruptura cysty bez hemoperitonea:

• Příznaky: Náhlá prudká bolest, jako by projel nůž, případně mdloby. Bolest rychle odezní, zůstávají nepříjemné pocity v podbřišku.
• Diagnóza: Na UZ je patrné minimum volné tekutiny.
• Léčba: Sledování.

b) Ruptura cysty s hemoperitoneem:

• Příznaky: Jedná se o vzácnější případ. Při prasknutí cysty dojde k narušení cévy a krev volně vytéká, hromadí se v Douglasově prostoru. Dochází k hemoragickému šoku (tachykardie, hypotenze).
• Diagnóza: Bolest neustupuje. UZ prokáže volnou tekutinu ve větším množství. Laboratorně je možná anémie. Přítomny jsou Frenikův a Solovjevův příznak.
• Léčba: Operační zákrok.

Akutní nekróza myomu: Vzácná, ale závažná komplikace

Akutní nekróza myomu je vzácná příhoda. U stopkatého myomu dojde k zaškrcení vyživující tepny a myom znekrotizuje.

• Příznaky: Bolesti jsou neurčité a nejsou nijak výrazné, může se objevit zvýšení teploty.
• Léčba: Může být konzervativní (analgetika) nebo operační.

Zánětlivé gynekologické urgentní stavy

Zánětlivé příhody v gynekologii mohou být velmi rozmanité a zahrnují stavy jako cystitis, endometritis, endomyometritis, adnexitis, peritonitis (serózní, fibrinózní, purulentní) a apendicitis.

Tuboovariální absces: Diagnostika a léčba

Tuboovariální absces je závažný zánětlivý stav. Jeho původci jsou bakterie, chlamydie a aktinomycety. Hnis a infekční materiál mohou zaplavit okolí. Díky schopnosti pánevního peritonea lokalizovat zánětlivé procesy a vytvořit bariéru se zánět obvykle omezí jen na pelveoperitonitidu.

• Klinický obraz: Náhlý vznik bolesti v podbřišku, většinou oboustranné. Pacientka může trpět nauzeou, zvracením, pocitem nadýmání, nucením na močení a stolici. Celkový stav je zchvácený, s vysokou teplotou, zrychleným pulsem a třesavkou.
• Diagnostika: Celkový vzhled nemocné, vzedmuté břicho, silně bolestivý podbřišek. Na UZ lze vidět výpotek. Laboratorně se prokáže zvýšený CRP a leukocytóza.
• Léčba: Může být konzervativní (antibiotika, klid na lůžku). Při tuboovariálním abscesu je však vždy nutná operace, která zahrnuje odstranění zánětlivého ložiska, případně IUD, drenáž malé pánve, intravenózní antibiotika (např. TTC řada, Entizol, PNC), rehydrataci a ledování podbřišku.

Syndrom toxického šoku: Vzácný, ale život ohrožující

Syndrom toxického šoku je vzácné, ale závažné onemocnění vyvolané bakteriemi (streptokoky, stafylokoky), jejichž toxiny poškozují vnitřní orgány.

• Příznaky: Vždy rychlý vzestup tělesné teploty, vyrážky, petechie, exantémy a bolesti břicha.
• Léčba: Zahrnuje podávání antibiotik a hospitalizaci.

Akutní apendicitis v těhotenství: Zvláštní rizika

Akutní apendicitis (zánět slepého střeva) se nejčastěji vyskytuje kolem 3. měsíce gravidity. V těhotenství je změněna reaktivita organismu, což vede k prudšímu a těžšímu průběhu zánětlivých onemocnění.

• Komplikace: Přechodem infekce na dělohu dochází k jejímu podráždění a kontrakcím. Přechodem infekce na plod pak k sepsi a úmrtí plodu.
• Léčba: Je vždy operační.

Náhlé příhody v časném těhotenství: Speciální situace

Časné těhotenství přináší specifická rizika urgentních stavů, které vyžadují zvláštní pozornost.

OHSS (Ovariální hyperstimulační syndrom): Důsledek asistované reprodukce

OHSS je přehnaná reakce vaječníků na hormonální stimulaci, často spojená s asistovanou reprodukcí. Rozděluje se do 4 stupňů podle závažnosti.

• Příznaky: Zvětšování břicha, potíže s dýcháním, otoky.
• Léčba: Vždy vyžaduje hospitalizaci.

Spontánní potrat: Riziko masivního krvácení a šoku

V prvních 12 týdnech těhotenství může spontánní potrat přijít velmi rychle a krvácení může být masivní. V takovém případě je nutné dát pozor na rozvoj DIC a hemoragického šoku.

• Léčba: Instrumentální revize dělohy.

Často kladené otázky (FAQ) o akutních gynekologických urgentních stavech

Co jsou akutní gynekologické urgentní stavy a proč jsou nebezpečné?

Akutní gynekologické urgentní stavy jsou náhlé, bolestivé stavy vznikající z plného zdraví, které ohrožují fyziologické funkce organismu. Jejich nebezpečí spočívá v rychlém rozvoji šokového stavu, masivním krvácení nebo zánětu, což může vést k poškození cílových orgánů (plíce, ledviny) nebo dokonce k úmrtí, pokud není poskytnuta neodkladná péče.

Jak se liší diagnostika krvácivých a bolestivých gynekologických příhod?

Diagnostika obou typů zahrnuje anamnézu, klinické příznaky, fyzikální a UZ vyšetření a laboratorní testy. U krvácivých příhod je klíčové sledování vitálních funkcí (známky anémie, hypotenze), množství krvácení a stanovení HCG pro vyloučení/potvrzení těhotenství (např. u mimoděložního těhotenství). U bolestivých příhod dominují charakter a lokalizace bolesti, spolu s průvodními jevy jako nauzea či zvracení (např. u torze adnex). Důležité je, že u bolestivých příhod se nemají podávat analgetika před stanovením diagnózy.

Které stavy v časném těhotenství vyžadují okamžitou gynekologickou péči?

Mezi stavy v časném těhotenství vyžadující okamžitou gynekologickou péči patří především ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS), mimoděložní těhotenství a hrozící či probíhající spontánní potrat s masivním krvácením. Dále je to akutní apendicitis v těhotenství, která může mít v graviditě závažnější průběh a ohrozit jak matku, tak plod.

Proč je u podezření na mimoděložní těhotenství důležité sledovat HCG a jaká je léčba?

HCG je důležité sledovat, protože u mimoděložního těhotenství dochází k pozvolnému vzestupu této hodnoty, což se liší od normálního těhotenství. Spolu s UZ vyšetřením a klinickými příznaky pomáhá stanovit diagnózu. Léčba mimoděložního těhotenství je vždy naléhavá a obvykle chirurgická, často laparoskopická. Cílem je odstranění postiženého vejcovodu (salpingektomie) nebo konzervativní zákrok, pokud je zachování fertility prioritou a stav to dovoluje. Vždy je nutná hospitalizace.

Může mít zánět v gynekologii vliv na plod, pokud je žena těhotná?

Ano, zánětlivé procesy v gynekologii mohou mít v těhotenství vážné důsledky pro plod. Například u akutní apendicitidy může přechod infekce na dělohu vyvolat kontrakce a předčasný porod, zatímco přímý přechod infekce na plod může vést k sepsi a jeho úmrtí. Proto je u těhotných žen s jakýmkoli zánětem nutná rychlá a účinná léčba.