Dr. Alois Brügger, švajčiarsky neurológ a psychiater (1920-2001), vyvinul medzi rokmi 1955 a 1958 prelomový diagnostický a terapeutický koncept – Brüggerov koncept vo fyzioterapii. Tento prístup je založený na myšlienke, že bolesť v pohybovom aparáte môže byť funkčného pôvodu, teda bez preukázateľných patomorfologických zmien. Namiesto toho vníma bolesť ako dôsledok pôsobenia „rušivých faktorov“, ktoré vedú k reflexným ochranným mechanizmom, meniacim fyziologické držanie a pohyb na neekonomické a zaťažujúce. Cieľom Brüggerovho konceptu je vyhľadať a eliminovať tieto faktory, aby sa obnovil fyziologický a ekonomický priebeh pohybu a držania tela.

Základy Brüggerovho konceptu vo fyzioterapii a vzpriamené držanie tela

Podľa Brüggera je vzpriamené držanie tela (či už v sede alebo v stoji) globálnym pohybovým a posturálnym vzorom. Z tohto dôvodu nemožno správne držanie tela nacvičovať len izolovane, napríklad len klopením panvy dopredu. Brügger už v roku 1965 rozpracoval „konštrukciu vzpriameného držania tela“, ktorá je protikladom nesprávneho, tzv. sterno-symfyzálneho záťažového držania.

Charakteristika fyziologického držania tela podľa Brüggera

Fyziologické držanie tela je v Brüggerovom koncepte detailne definované týmito bodmi:

Funkčné postavenie dolných končatín: Pohodlné a stabilné roznoženie, predkolenia stoja kolmo k podložke. Plosky nôh majú kontakt s podložkou v troch bodoch: päta, báza palcového a báza maličkového metatarzu.
Klopenie panvy dopredu: Táto pozícia nie je anteverzia panvy, ale predstavuje „nulové postavenie panvy“. Následne sa vytvorí harmonická thorakolumbálna lordóza.
Harmonická thorakolumbálna lordóza: Prebieha od Th5 po os sacrum. Je kľúčová pre vzpriamené držanie a jej dosiahnutie je cieľom korekcie.
Zdvihnutie (narovnanie) hrudníka.
Uvoľnené postavenie plecového pletenca a horných končatín: Nazýva sa retropozícia pletenca ramenného.
Pretiahnutie krku a krčnej chrbtice.
Inklinačné postavenie hornej C-chrbtice.

Brügger zdôrazňuje, že pri korekcii držania tela nie je cieľom dosiahnuť zvýšenú driekovú lordózu, ale harmonické pretiahnutie chrbtice s odstránením kompenzačných úsekov. Krivka chrbtice by mala optimálne dosahovať až do oblasti Th5. Kľúčovou podmienkou je schopnosť pacienta klopiť panvu dopredu. Klopenie panvy je malý pohyb, v sede prebiehajúci okolo sedacích hrboľov, ktoré nestrácajú kontakt s podložkou. Ide skôr o kvalitu než kvantitu pohybu a nie je to anteverzia panvy.

Model ozubených kolies a svalové slučky v Brüggerovom učení

Pre lepšie pochopenie globality pohybu a vzájomných funkčných vzťahov vytvoril Brügger „model ozubených kolies“. Tento model, vyvinutý už v 50. rokoch, slúži ako názorná pomôcka pre pacientov a ukazuje vzájomnú prepojenosť troch primárnych pohybov:

Klopenie panvy dopredu.
Zdvihanie hrudníka.
Natiahnutie krku.

Tieto pohyby majú východiskové a spätne prichádzajúce pohybové impulzy na končatiny. Model tak komplexne vysvetľuje prepojenosť a vzájomné ovplyvňovanie všetkých úsekov chrbtice a končatín, a tvorí základ diagnostiky a terapie funkčných ochorení pohybového systému.

Veľká diagonálna svalová slučka

Pre korekciu držania tela je nevyhnutná vzájomná súhra svalov v rámci svalových slučiek. Brügger popísal „veľkú diagonálnu svalovú slučku“, ktorá sa skladá zo šiestich funkčných svalových skupín zapojených v sérii:

Svaly zaisťujúce zdvihanie hrudníka.
Vonkajšie rotátory plecového kĺbu.
Fixátory lopatky.
Funkčná skupina brušných svalov.
Svaly realizujúce klopenie panvy dopredu.
Funkčný strmeň nohy (m. tibialis posterior a m. peronaeus longus).

Je dôležité rozlišovať individuálnu funkciu svalu od jeho funkcie vo funkčnej skupine. Tie isté svaly môžu pracovať pre systém správneho aj nesprávneho držania tela, čo Brügger nazýva „systémová zmena“.

Význam hrudníka a trupového svalstva

Brügger zaviedol špecifické pojmy pre postavenie hrudníka:

Nadstavec hrudníka (Thoraxaufsatz): Tvorený hornými Th-stavcami, sternom a zodpovedajúcimi rebrami.
Podstavec hrudníka (Thoraxuntersatz): Tvorený kaudálnymi hrudnými stavcami a zodpovedajúcimi rebrami.
Sokel (základňa): Drieková chrbtica a panvový pletenec.

Na hranici nadstavca a podstavca hrudníka sa stretávajú synergistické svaly (m. rectus abdominis, m. obliquus abdominis externus, m. transversus abdominis, m. erector spinae), ktoré spoločne zdvíhajú podstavec hrudníka. M. pectoralis major tiež prispieva k vzpriameniu. Vzpriamené držanie je závislé od dostatočnej lordotizácie thorakolumbálnej oblasti. Celý komplex trupového svalstva (ventrálna aj dorzálna muskulatúra), vrátane m. transversus abdominis a bránice, synergisticky prispieva k vzpriamenému držaniu tela.

Chybné držanie tela a diagnostické postupy

Chybné držanie tela, napríklad v sede, je charakterizované týmito znakmi:

Nesprávne postavenie dolných končatín (addukcia, prekriženie, nedostatočný kontakt plosiek nôh).
Sklopenie panvy dozadu.
Pokles hrudníka s výraznou hrudnou kyfózou alebo celá chrbtica.
Pretrakcia plecového pletenca (predsadenie pliec).
Predsun hlavy, často nasledovaný extenziou v hlavových kĺboch.

Podobná charakteristika platí aj pre chybné držanie v stoji.

Diagnostické postupy podľa Brüggera

Základným princípom diagnostiky je vyhľadávanie „rušivých faktorov“ a určenie ich „vrstvenia“ (podoba so zreťazením v iných konceptoch). Diagnostika prebieha v nasledujúcich krokoch:

Anamnéza: Veľký dôraz na detailné hodnotenie aktivít pacienta (kvalitatívne aj kvantitatívne) a prevažujúcich pohybových funkcií.
Inšpekčné vyšetrenie: Hodnotenie prítomnosti rušivých faktorov (tranzitórne ako oblečenie, obuv, nábytok; perzistujúce ako jazvy, opuchy, poruchy prekrvenia, psychické poruchy).
Funkčné vyšetrenie: Prebieha v niekoľkých fázach:

Ohodnotenie návykového (habituálneho) držania: V najbežnejšej polohe pacienta (sed, stoj, chôdza). Hodnotia sa odchýlky od normy, najmä tri primárne pohyby (klopenie panvy dopredu, zdvihanie hrudníka, pretiahnutie šije) a postavenie ostatných segmentov.
Hodnotenie korigovaného držania: Terapeut najprv vykoná korekciu držania podľa možností pacienta. Potom opäť hodnotí odchýlky od normy, určuje, koľko chýba k vzpriamenému držaniu tela.
Porovnanie: Ukazuje veľkosť funkčnej poruchy a je kritériom pre prognózu terapie.

Aplikácia funkčných testov: Štandardný test je „Th5 pruženie“ (u sediaceho pacienta v skorigovanom držaní). Terapeut rytmicky aplikuje tlakové impulzy na chrbticu od Th5 kaudálnym smerom. Test má tri fázy: ohodnotenie pevnosti chrbtice, klopenia panvy dopredu a retropozície pliec. Hodnotí sa kvalita aj kvantita pohybov. Test slúži aj ako kritérium efektu terapie. Medzi ďalšie testy patria napr. test predbiehania lopatky, rotácie panvy, vonkajšej rotácie v plecovom kĺbe, rotácie hlavy.
Stanovenie rušivých faktorov: Na základe anamnézy a vyšetrení terapeut hypoteticky stanovuje rušivé faktory a ich vrstvenie.
Stanovenie pracovnej hypotézy: Na základe rušivých faktorov terapeut stanovuje postup terapie, ktorý nie je fixný a mení sa podľa efektívnosti.

Terapeutické postupy podľa Brüggera

Základným princípom terapie je redukcia alebo odstránenie rušivých faktorov pre dosiahnutie optimálneho držania tela a fyziologických pohybových vzorov. Terapia pracuje na báze trojstupňového modelu a môže sa začať funkčne orientovaným alebo globálnym spôsobom. Cieľom je transformovať patoneurofyziologické pozície na neurofyziologické.

Korekcia držania tela (Brüggerov sed)

Korekcia držania tela je prvým a základným krokom, realizovaným v sede alebo v stoji, podľa aktuálneho stavu pacienta. V prípade sedu sa hovorí o „nácviku Brüggerovho sedu“.

Fázy korekcie:

a) Hrubá alebo verbálna korekcia:

Inštruktáž o správnej výške sedacej plochy (umožňujúcej klopenie panvy dopredu).
Inštruktáž o postavení dolných končatín (vylúčenie plnej addukcie v bedrových kĺboch, funkčné nastavenie osi DKK, 3-bodové zaťaženie nohy).
Inštruktáž o postavení horných končatín (voľne visiace alebo položené na stehnách).
Povel pre pacienta „vzpriamiť sa“. Predtým by mal byť pacient informovaný o cieľoch pomocou modelu ozubených kolies.

b) Jemná alebo taktilná korekcia:

Terapeut manuálnym kontaktom pomáha pacientovi zaujať vzpriamené držanie. Používajú sa tri kontakty: na ventrálnej strane panvy (spinae iliacae anteriores superiores), medzi lopatkami a na kaudálnej časti sterna, a v oblasti brady a protuberantia occipitalis externa. Počas taktilnej korekcie pacient zároveň vykonáva povel „vzpriamiť sa“. Dôležité je vyhnúť sa „prekorigovaniu“ a zabezpečiť, aby pozícia bola pre pacienta prijateľná a bezbolestná.

Korekcia držania tela nie je jediným terapeutickým elementom, ale je východiskovou pozíciou pre ďalšie postupy, ktoré sa vždy aplikujú v korigovanom držaní. Brügger nedoporučuje zaujímať statickú pozíciu dlhodobo, ale zdôrazňuje „dynamiku“ a častú zmenu pozícií počas dňa, pričom preferuje pozície so vzpriameným držaním tela.

Prípravné a pasívne terapeutické postupy

Prípravné opatrenia (Polohovanie vo vzpriamenom držaní tela):

Štandardne 20-30 minút pred terapiou, v ľahu na chrbte. Používajú sa špeciálne tepelné aplikátory (fango obklady ohrievané na 65°C) na štyri kľúčové oblasti: sterno-kostálne skĺbenie, extenzory šije, drieková chrbtica, symfýza a adduktory stehien. Účinok je predovšetkým relaxačný a podporuje primárne pohyby.

Pasívne terapeutické postupy:

Aplikácia tepla: Na ovplyvnenie edémov (OGE efekt – Obolenská a Goljanitzkého), zlepšenie lymfatického obehu a relaxáciu. Často kombinované s hlbokou priečnou masážou.
Neurologické kontrakčné pohyby: Rýchle, chvejivé pohyby realizované manuálne terapeutom, s relaxačným efektom. Používajú sa pri výrazne bolestivých stavoch v korigovanom držaní.

Aktívne terapeutické postupy

Algisticko-excentrické kontrakčné postupy (AEK): Prvý stupeň aktívnej terapie, zameraný na zlepšenie excentrickej kontrakčnej schopnosti svalových skupín a funkčného svalového synergizmu.
Cvičenie s Thera-Bandom: Druhý stupeň, umožňuje striedavú excentrickú a koncentrickú kontrakciu. Indikuje sa podľa priebehu terapie a výsledkov funkčných testov.
ADL (Activities of Daily Living): Tretí a najdôležitejší stupeň. Nácvik všedných denných činností s cieľom dosiahnuť vzpriamené držanie tela. Cviky sú prispôsobené činnostiam pacienta (domáce práce, zamestnanie, šport).
Základné (aktívne) cviky: Šesť jednoduchých cvikov, štandardne v stoji (varianty aj v sede). Pomáhajú zlepšiť excentrickú kontrakčnú schopnosť a pozitívne ovplyvňujú záťažové držanie.
Terapeutická chôdza podľa Brüggera (Brügger-Body-Walking): Komplexný postup na ovplyvnenie globálnych pohybových vzorcov, realizuje sa s Thera-Bandom alebo bez neho.

Ostatné terapeutické elementy

Medzi ďalšie terapeutické prvky patria:

Funkčné tapovanie.
Torzné a dychové cvičenia.
Proprioceptívne cvičenie na receptotraine.
Funkčný tréning panvového dna.

Kľúčovou súčasťou terapie je tiež motivácia pacienta a pozitívny príklad terapeuta.

Indikácie a kontraindikácie Brüggerovho konceptu

Brüggerov koncept je primárne indikovaný pre funkčné poruchy pohybového systému. Jeho prvky sú však využiteľné aj pri:

Neurologických ochoreniach (napr. centrálna lézia, Parkinsonova choroba).
Ortopedických ochoreniach (napr. skolióza).
Poúrazových stavoch.
Stavoch po gynekologických a brušných/panvových operáciách.

Kontraindikácie ako také pre celý koncept neexistujú. Vždy je však potrebné zvažovať kontraindikácie individuálne vzhľadom na aktuálny stav pacienta, jeho diagnózu a konkrétny terapeutický element, ktorý sa má použiť. Veľkým rizikom môže byť nedostatočne vyškolený fyzioterapeut.

Často kladené otázky o Brüggerovom koncepte vo fyzioterapii

Čo je to Brüggerov koncept vo fyzioterapii?

Brüggerov koncept je komplexná diagnostická a terapeutická metóda, ktorá sa zameriava na funkčné poruchy pohybového systému. Jej cieľom je identifikovať a odstrániť „rušivé faktory“, ktoré vedú k neekonomickému držaniu tela a pohybu, a obnoviť fyziologické vzory.

Ako Brügger definuje správne držanie tela?

Správne držanie tela podľa Brüggera je globálny pohybový vzor, charakterizovaný harmonickou thorakolumbálnou lordózou od Th5 po os sacrum, klopením panvy dopredu, zdvihnutým hrudníkom, uvoľneným plecovým pletencom a funkčným postavením dolných končatín.

Aké sú tri primárne pohyby v modeli ozubených kolies?

Model ozubených kolies, ktorý slúži na pochopenie globality pohybu, zahŕňa tri primárne pohyby: klopenie panvy dopredu, zdvihanie hrudníka a natiahnutie krku. Tieto pohyby sú vzájomne prepojené a ovplyvňujú celú chrbticu a končatiny.

Prečo je dôležité klopenie panvy dopredu v Brüggerovom koncepte?

Klopenie panvy dopredu je kľúčové, pretože predstavuje „nulové postavenie panvy“, ktoré umožňuje vytvorenie harmonickej thorakolumbálnej lordózy. Tento malý pohyb je nevyhnutný pre dosiahnutie vzpriameného držania tela a eliminuje kompenzačné mechanizmy.

Ktoré svalové skupiny sú zahrnuté vo veľkej diagonálnej svalovej slučke?

Veľká diagonálna svalová slučka podľa Brüggera zahŕňa svaly zaisťujúce zdvihanie hrudníka, vonkajšie rotátory plecového kĺbu, fixátory lopatky, funkčnú skupinu brušných svalov, svaly realizujúce klopenie panvy dopredu a funkčný strmeň nohy (m. tibialis posterior a m. peronaeus longus).

Brüggerov koncept vo fyzioterapii