Bezpečnosť pacienta v zdravotníctve

Bezpečnosť pacienta v zdravotníctve je kľúčová téma, ktorá zabezpečuje, aby zdravotná starostlivosť neprinášala zbytočnú ujmu. Tento komplexný systém zahŕňa prevenciu rizík, štandardizované postupy a kultúru, ktorá podporuje učenie sa z chýb. Pre študentov zdravotníctva je pochopenie týchto princípov nevyhnutné pre ich budúcu prax.

Čo je bezpečnosť pacienta v zdravotníctve? Komplexná charakteristika

Bezpečnosť pacienta je systematická prevencia zbytočnej a potenciálnej ujmy súvisiacej so zdravotnou starostlivosťou. Jej cieľom je chrániť pacientov pred poškodením, ktoré nesúvisí s ich základným ochorením. Nie je to náhoda, ale výsledok organizácie práce, komunikácie, technológií a neustáleho vzdelávania.

Podľa Rady EÚ z roku 2009 je bezpečnosť pacienta sloboda pacienta od zbytočnej ujmy alebo potenciálnej ujmy spojenej so zdravotnou starostlivosťou. ÚDZS (Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou) túto definíciu prevzal a rozširuje ju o prevenciu nežiaducich udalostí na minimalizáciu poškodenia pacienta.

Bezpečná zdravotná a ošetrovateľská starostlivosť

Bezpečná starostlivosť je organizovaná a poskytovaná tak, aby neviedla k zbytočnému poškodeniu pacienta. Zahŕňa prevenciu rizík, chýb a systémových zlyhaní. Opiera sa o štandardizované postupy, bezpečnú komunikáciu a odbornú spôsobilosť personálu.

Ošetrovateľstvo má v bezpečnosti pacienta kľúčové postavenie. Sestry sú v neustálom kontakte s pacientmi, sledujú ich stav, podávajú lieky a často ako prvé identifikujú riziká. Ich úlohou je nielen vykonávať starostlivosť, ale aj predchádzať rizikám a obhajovať záujmy pacienta.

Kľúčové pojmy pre štúdium bezpečnosti pacienta

Pre hlbšie pochopenie problematiky je dôležité poznať základnú terminológiu. Tieto pojmy pomáhajú analyzovať a klasifikovať rôzne situácie, ktoré môžu ovplyvniť bezpečnosť pacienta.

Nežiaduca udalosť, incident, chyba, omyl

• Nežiaduca udalosť: Udalosť alebo okolnosť, ktorá spôsobila alebo mohla spôsobiť neúmyselné poškodenie pacienta a ktorej bolo možné predísť. Môže ísť aj o neočakávané zhoršenie zdravotného stavu s trvalými následkami alebo úmrtím, ak sa mu dalo predchádzať.
• Incident: Akákoľvek odchýlka od obvyklej alebo bezpečnej praxe. Môže, ale nemusí viesť k poškodeniu.
• Potenciálna NU / takmer chyba: Chyba s potenciálom poškodenia, ktorá bola včas zachytená alebo nespôsobila ujmu.
• Ujma: Dočasné alebo trvalé poškodenie fyzických, psychických, emocionálnych alebo funkčných schopností.
• Závažná NU: Neočakávaná udalosť vedúca k smrti, vážnemu telesnému/duševnému poškodeniu alebo trvalému postihnutiu.

Príklady nežiaducich udalostí zahŕňajú medikačné pochybenia, pády, dekubity, nozokomiálne infekcie, zámenu pacienta, diagnostické chyby alebo zlyhanie techniky.

Príčiny chýb a rizikové faktory v zdravotníctve

Chyby v zdravotníctve sú komplexné a často sú výsledkom kombinácie viacerých faktorov. Nezriedka ide o súhru ľudských, systémových a organizačných vplyvov.

Vplyv ľudského faktora na bezpečnosť pacienta

Ľudský faktor zahŕňa vlastnosti, schopnosti, úroveň pozornosti, únavu, stres, skúsenosti a limity zdravotníckeho pracovníka. Chyby sú prirodzené, preto bezpečnosť musí byť budovaná systémovo, nielen apelom na individuálnu opatrnosť. Rizikové faktory zahŕňajú:

• nepozornosť, únava, stres, časový tlak
• nedbalosť alebo prekročenie kompetencií
• nedodržanie štandardizovaných postupov
• začiatočnícka neskúsenosť alebo profesionálna rutina
• nedostatočná komunikácia v tíme
• vyhorenie a pracovné preťaženie

Systémové a organizačné faktory

Na výskyt nežiaducich udalostí má vplyv aj organizácia práce. Patria sem personálne poddimenzovanie, nejasné postupy, nedostatočná kontrola, slabá komunikácia, nevhodné pracovné prostredie, nefunkčné technológie alebo chýbajúce vzdelávanie. Preto sa bezpečnosť nedá zabezpečiť iba individuálnou zodpovednosťou; vyžaduje si manažment bezpečnosti a aktívne riadenie rizík.

Riziká pri poskytovaní zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti

Bezpečnosť sa vzťahuje na rôzne typy rizík:

• Biologické: Nozokomiálne infekcie, dekubity. Prevencia spočíva v hygiene rúk, bariérovej starostlivosti a štandardných postupoch.
• Medikačné: Zámena lieku, dávky, pacienta, času. Predchádza sa im pravidlom 9S (správny pacient, liek, dávka, čas, spôsob podania, forma, originalita, dokumentácia, reakcia pacienta).
• Pády a úrazy: Pošmyknutie, zranenie pri presune. Dôležité je hodnotenie rizika pádu, bezpečné prostredie a pomôcky.
• Komunikačné: Nesprávne odovzdanie informácií. Riešenie zahŕňa štandardizované schémy komunikácie a overenie informácií.
• Psychosociálne: Násilie, mobbing, vyhorenie. Vyžadujú kultúru spravodlivosti a podporu vedenia.

Sestra má v rozpoznaní a prevencii rizík kľúčovú úlohu, dokumentuje ich, edukuje pacienta a informuje lekára. Jej rola je aj advokačná – chráni pacienta a obhajuje bezpečnú starostlivosť.

Medzinárodné rámce pre bezpečnosť pacienta: Prehľad deklarácií a odporúčaní

Medzinárodné organizácie hrajú kľúčovú úlohu pri formovaní globálnej agendy bezpečnosti pacienta. Ich deklarácie a odporúčania slúžia ako základ pre národné politiky a systémy.

Rada Európskej únie z 9. júna 2009

Odporúčanie Rady EÚ (2009/C 151/01) sa zameriava na bezpečnosť pacienta vrátane prevencie a kontroly infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou. Definície a princípy z tohto dokumentu sú prevzaté aj do slovenského Metodického usmernenia ÚDZS č. 03/2014.

Kľúčové odporúčania zahŕňajú vytvorenie národných politík, zapojenie pacientov, posilnenie blame-free systémov hlásenia, vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov a zameranie sa na najčastejšie nežiaduce udalosti.

Luxemburská deklarácia o bezpečnosti pacienta (2005)

Táto deklarácia s názvom „Patient Safety – Making it Happen!“ posunula bezpečnosť pacienta na úroveň európskej politickej témy. Zdôrazňuje prístup ku kvalitnej zdravotnej starostlivosti ako základné právo a potrebu systémového zabudovania bezpečnosti do organizácie starostlivosti. Medzi odporúčania patrí umožnenie prístupu pacientov k informáciám, zavedenie národných systémov hlásenia, riadenia rizík, elektronickej dokumentácie a zahrnutie bezpečnosti pacienta do vzdelávania.

Tokijská deklarácia o bezpečnosti pacienta (2018)

Prijatá na treťom globálnom ministerskom summite, potvrdzuje záväzok znižovať všetku odvrátiteľnú ujmu a riziko ujmy pri kontakte ľudí so zdravotníckymi systémami do roku 2030. Zdôrazňuje globálnu prioritu bezpečnosti pacienta, potrebu politického vedenia, financovania a spolupráce s pacientmi a rodinami. Dôležitá je aj kultúra učenia sa, transparentnosť a zdieľanie údajov.

Globálne rámce a aktivity WHO

WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) má kľúčovú úlohu pri formovaní agendy bezpečnosti pacientov. Vytvorila Svetovú alianciu pre bezpečnosť pacientov (2004) a spustila Globálny akčný plán pre bezpečnosť pacientov na roky 2021 – 2030. Jeho víziou je svet, v ktorom nikomu v zdravotnej starostlivosti nie je ublížené a každý pacient dostáva bezpečnú starostlivosť vždy a všade.

Ďalšími aktivitami sú globálne ministerské summity, Koncepčný rámec pre medzinárodnú klasifikáciu bezpečnosti pacientov, Globálna platforma na zdieľanie poznatkov a Globálna výzva „Lieky bez ujmy“, zameraná na znižovanie škôd súvisiacich s liekmi o 50% za 5 rokov.

Systém manažérstva bezpečnosti v zdravotníctve: Bezpečnosť pacienta a právne predpisy

Systém manažérstva bezpečnosti je štruktúrovaný prístup k riadeniu bezpečnosti, ktorý integruje politiky, postupy, procesy a praktiky s cieľom minimalizovať škody pre pacientov a personál.

Štyri oblasti systému riadenia bezpečnosti

1. Bezpečnostná politika: Záväzok vedenia, ciele, zodpovednosti, priority a hodnoty bezpečnosti.
2. Riadenie bezpečnostných rizík: Identifikácia nebezpečenstiev, analýza rizík, posúdenie závažnosti a kontrola rizík.
3. Zaistenie bezpečnosti: Monitorovanie, audit, hodnotenie, meranie výkonnosti a riadenie zmien.
4. Podpora bezpečnosti: Školenia, komunikácia, motivácia, otvorená spätná väzba a kultúra bezpečnosti.

Systém manažérstva bezpečnosti uznáva, že chyby sa môžu vyskytnúť na všetkých úrovniach organizácie. Cieľom nie je predstierať nulové riziko, ale poznať riziká, riadiť ich a zabrániť tomu, aby sa chyby zmenili na ujmu pacienta.

Vyhláška MZ SR č. 444/2019 Z. z. – Minimálne požiadavky na interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta

Táto vyhláška, účinná od 1. januára 2020, ustanovuje minimálne požiadavky na interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta. Rozlišuje ústavnú a ambulantnú zdravotnú starostlivosť.

13 oblastí pre ústavnú zdravotnú starostlivosť:

1. Bezpečná identifikácia pacientov
2. Bezpečnosť pri používaní liekov a ich uchovávaní
3. Prevencia zámeny pacienta, výkonu a strany/časti tela pri chirurgických výkonoch
4. Optimálne postupy hygieny rúk
5. Bezpečné odovzdanie pacientov
6. Prevencia vzniku dekubitov
7. Riešenie neodkladných stavov
8. Preventívne a kontrolné opatrenia proti nozokomiálnym infekciám
9. Eliminácia a prevencia pádov
10. Udržateľnosť mobility pacientov
11. Bezpečná komunikácia
12. Dodržiavanie práv pacientov
13. Sledovanie spokojnosti pacientov

8 oblastí pre ambulantnú zdravotnú starostlivosť:

1. Bezpečná identifikácia pacientov
2. Bezpečnosť pri používaní liekov a ich uchovávaní
3. Optimálne postupy hygieny rúk
4. Riešenie neodkladných stavov
5. Bezpečná komunikácia
6. Dodržiavanie práv pacientov
7. Sledovanie spokojnosti pacientov
8. Ordinačné hodiny a zastupiteľnosť

Každá oblasť má mať vypracovaný postup a opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov.

Bezpečná identifikácia pacienta

Ide o základný prvok bezpečnej starostlivosti. Používajú sa minimálne dva identifikátory (napr. meno a dátum narodenia alebo rodné číslo). Identifikácia sa overuje pri príjme, pred výkonom, pred podaním lieku, pred odberom, pred transfúziou a pri odovzdávaní pacienta. Využívajú sa identifikačné náramky, čiarové kódy a RFID.

Bezpečnosť pri používaní liekov

Medikačné pochybenia sú časté nežiaduce udalosti. WHO ich definuje ako udalosti, ktorým sa dá predísť a ktoré môžu spôsobiť poškodenie. Vyhláška 444/2019 vyžaduje zoznam uchovávaných liekov, postup bezpečného uchovávania, podmienky používania a aplikácie liekov a kontrolu expirácie.

Nozokomiálne infekcie a hygiena rúk

Infekcie spojené so zdravotnou starostlivosťou sú významným rizikom. Vyhláška 444/2019 vyžaduje vstupné a periodické školenia pracovníkov v oblasti hygieny rúk, dostupné hygienické potreby a dezinfekčné prostriedky. Vyhláška MZ SR č. 553/2007 Z. z. ustanovuje podrobnosti o prevádzke zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia a prevencie nemocničných nákaz.

Prevencia zámeny pacienta, výkonu a strany

Jedna z najzávažnejších preventabilných udalostí. Vyžaduje jednotný postup pri realizácii správneho výkonu u správneho pacienta v správnej lokalizácii, štandardizované označenie miesta výkonu, zaistenie účasti pacienta na overení a zoznam predoperačných bezpečnostných postupov (tzv. „time-out“ pred výkonom).

Prevencia dekubitov, pádov a udržateľnosť mobility

Dekubity a pády sú typické indikátory bezpečnosti pacienta. Vyhláška 444/2019 vyžaduje vstupné a periodické hodnotenie rizika, opatrenia na zníženie rizika, jednotný postup prevencie a riešenia dekubitov, evidenciu, analýzu a vzdelávanie. Pri pádoch ide o postupy na predchádzanie zranení a postup kontroly udržateľnosti mobility pacientov (polohovateľné postele, pomôcky).

Bezpečná komunikácia a odovzdanie pacienta

Komunikácia je jedným z najdôležitejších faktorov bezpečnosti pacienta. Zlyhania komunikácie sa často objavujú pri vyšetrovaní incidentov. Bezpečná komunikácia znamená, že informácie sú presné, úplné, zrozumiteľné, odovzdané včas a overené. Používa sa štruktúrovaná schéma typu SBAR (Situation – Background – Assessment – Recommendation).

Bezpečné odovzdanie pacienta vyžaduje jednotný postup odovzdania pacienta a informácií o jeho zdravotnom stave v rámci zariadenia aj mimo neho. Je rizikové najmä pri prekladoch, prepustení, prevoze a striedaní služieb. Je potrebné odovzdať identifikáciu, diagnózu, aktuálny stav, riziká, liečbu, alergie a overiť porozumenie prijímajúcej osoby.

Práva pacientov a spokojnosť pacientov

Bezpečnosť pacienta úzko súvisí s jeho právami (právo na informácie, dôstojnosť, rešpekt, informovaný súhlas). Sestra má rolu advokátky pacienta. Vyhláška 444/2019 vyžaduje transparentný spôsob informovania pacientov o ich právach a sledovanie ich dodržiavania. Pravidelné sledovanie spokojnosti pacientov je spätnou väzbou k bezpečnosti, komunikácii a organizácii starostlivosti.

Hlásenie nežiaducich udalostí: ÚDZS 03/2014 rozbor

Metodické usmernenie ÚDZS č. 03/2014 sa týka zavádzania systémov hlásení chýb, omylov a nežiaducich udalostí v ústavnej zdravotnej starostlivosti. Vychádza z odporúčania Rady EÚ z roku 2009 a aplikuje jeho princípy na slovenské ústavné zdravotnícke zariadenia.

Účel systémov hlásenia

Najdôležitejšou funkciou nie je administratívny zber formulárov, ale skúmanie, analýza a využitie získaných údajov na zlepšovanie zdravotnej starostlivosti. Systém má podporovať zdravotníckych pracovníkov, aby vykonávali svoju prácu bezpečnejším spôsobom. Hlásenia nemajú mať represívny charakter, ale podporovať učenie sa z chýb a systémové zmeny.

Protokol hlásenia a jeho povinné údaje

Zdravotnícki pracovníci hlásia udalosti na štandardných protokoloch. Tie musia obsahovať porovnateľné a analyzovateľné údaje:

• informácie o poškodenom pacientovi (pohlavie, vek, vedomie, psychický stav, sebestačnosť, pohyblivosť, spolupráca, zmyslové bariéry, lieky, pomôcky)
• dátum a čas udalosti
• charakteristika miesta (oddelenie/lokalita, prostredie)
• osoba alebo osoby s potenciálom zapríčinenia udalosti
• typ nehody, príčina, okolnosti a podrobný opis
• prispievajúce faktory a dôsledky udalosti
• vyjadrenie, či sa dalo udalosti predísť
• kategória zdravotníckeho pracovníka, ktorý hlásenie podal (nie jeho meno, aby sa znížil strach zo sankcií)

Dobrovoľné a povinné hlásenie

Každé ústavné zdravotnícke zariadenie má vypracované dva vlastné systémy hlásenia:

• Dobrovoľné hlásenie: Vlastné chyby a omyly zdravotníckych pracovníkov s cieľom sebavzdelávania, zmapovania kultúry bezpečnosti, učenia sa z chýb a zlepšovania systému.
• Povinné hlásenie: Závažné nežiaduce udalosti (nečakané úmrtia, udalosti s trvalým postihnutím, iné závažné udalosti definované vedením). Cieľom je okamžité preskúmanie, analýza príčin, prijatie preventívnych opatrení a ročné výstupy pre ÚDZS.

Manažment nežiaducich udalostí

Ide o systematický postup od rozpoznania udalosti cez zabezpečenie pacienta, dokumentáciu, hlásenie, analýzu príčin (napr. RCA – root cause analysis), prijatie opatrení až po spätnú väzbu a sledovanie účinnosti. Hlásenie bez analýzy je evidencia; hlásenie s analýzou, opatrením a spätnou väzbou je nástroj bezpečnosti.

Klasifikácia nežiaducich udalostí podľa následkov

V študijných podkladoch sa uvádzajú štyri kategórie podľa následkov pre pacienta:

1. Bez následkov: Udalosť prebehla, ale pacient nemá príznaky poškodenia (napr. pád bez bolesti).
2. Bez následkov, ale nutné sledovanie: Bez okamžitej ujmy, no existuje riziko komplikácie a pacient musí byť pozorovaný (napr. pád pacienta užívajúceho antikoagulanciá).
3. S následkami vyžadujúcimi liečbu: Udalosť spôsobila ujmu, ktorá vyžaduje zásah, liečbu alebo predĺženie starostlivosti (napr. dekubit, zlomenina).
4. Smrť alebo ireverzibilné poškodenie: Najzávažnejší následok, trvalé poškodenie alebo úmrtie pacienta.

Kultúra bezpečnosti v zdravotníctve: Spravodlivosť, hlásenie, učenie sa

Kultúra bezpečnosti je organizačné prostredie, v ktorom sa bezpečnosť pacienta považuje za prioritu, chyby sa otvorene hlásia a analyzujú, pracovníci sa z nich učia a systém sa zlepšuje. Je to prostredie založené na hodnotách, postojoch a správaní, ktoré podporujú bezpečnosť, otvorené hlásenie a učenie sa z chýb. Znaky silnej kultúry bezpečnosti zahŕňajú otvorenú podporu vedenia, hlásenie chýb bez strachu, analýzu incidentov, otvorenú komunikáciu a pochopenie chýb ako zdroja učenia, pričom sa zachováva profesionálna zodpovednosť.

Tri zložky kultúry bezpečnosti:

1. Kultúra spravodlivosti: Spája profesionálnu zodpovednosť s vytvorením prostredia, v ktorom je možné nahlasovať chyby bez strachu. Cieľom je rovnováha medzi potrebou učiť sa z chýb a potrebou disciplinárnych opatrení pri závažnom alebo úmyselnom porušení pravidiel.
2. Kultúra hlásenia: Znamená, že pracovníci sú povzbudzovaní hlásiť chyby, takmer chyby, riziká a incidenty. Organizácia im poskytuje jednoduché nástroje a istotu, že hlásenie bude použité na zlepšenie, nie na trestanie.
3. Kultúra učenia sa: Organizácia otvorene zdieľa údaje o chybách a incidentoch, hľadá príčiny, prijíma opatrenia a prispôsobuje postupy. Bez spätnej väzby personál stráca motiváciu hlásiť a systém sa nemení.

Represívna vs. spravodlivá kultúra

• Represívna kultúra: Chyby sa zatajujú, pracovníci sa boja, analýza nie je úplná, riziká pretrvávajú.
• Spravodlivá kultúra: Chyby sa hlásia, analyzujú a využívajú na vzdelávanie a prevenciu.
• Bezhranične netrestajúca kultúra: Riziko, že vedomé porušenia pravidiel nebudú riešené. Preto spravodlivosť znamená rovnováhu, nie beztrestnosť.

Bezpečnosť v domácej ošetrovateľskej starostlivosti

Domáca ošetrovateľská starostlivosť prináša špecifické riziká, pretože starostlivosť sa neposkytuje v kontrolovanom nemocničnom prostredí. Bezpečnosť pacienta v domácej starostlivosti zahŕňa identifikáciu, analýzu a manažment rizík súvisiacich s domácim prostredím, zabezpečenie podmienok starostlivosti prostredníctvom prevencie, hlásenia a analýzy environmentálnych a ošetrovateľských chýb.

Špecifické riziká zahŕňajú zvieratá, zlú hygienu, nevyhovujúce priestory, prekážky v byte (riziko pádu), agresivitu, psychické ochorenia, násilie, dopravné riziká, kriminalitu, nejasné kompetencie rodiny, nedostatočnú spoluprácu pacienta alebo opatrovateľa a absenciu národného štandardizovaného systému hlásenia nežiaducich udalostí v ADOS (Agentúra domácej ošetrovateľskej starostlivosti) v SR.

Záver: Prečo je bezpečnosť pacienta nevyhnutná?

Bezpečnosť pacienta nie je len administratívna záležitosť, ale základný pilier kvalitnej a etickej zdravotnej starostlivosti. Systematický prístup k riadeniu rizík, implementácia právnych predpisov, podpora kultúry bezpečnosti a neustále vzdelávanie sú kľúčové pre ochranu pacientov a zlepšenie celého zdravotníckeho systému. Pochopenie a aktívne uplatňovanie týchto princípov je zodpovednosťou každého zdravotníckeho pracovníka.

Často kladené otázky k bezpečnosti pacienta (FAQ)

Aký je hlavný cieľ hlásenia nežiaducich udalostí?

Hlavným cieľom hlásenia nežiaducich udalostí je získať dáta, analyzovať príčiny, prijať preventívne opatrenia a učiť sa z chýb, aby sa zabránilo ich opakovaniu a zlepšila sa bezpečnosť systému, nie trestanie jednotlivcov.

Aké sú 4 stupne udalostí podľa následkov, ktoré sú dôležité pre bezpečnosť pacienta v zdravotníctve?

Štyri stupne udalostí podľa následkov sú: bez následkov; bez následkov, ale nutné sledovanie; s následkami vyžadujúcimi liečbu; a smrť alebo ireverzibilné poškodenie. Tieto stupne pomáhajú klasifikovať závažnosť nežiaducich udalostí.

Vymenujte všetky ambulantné oblasti podľa vyhlášky 444/2019 pre interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta.

Ambulantné oblasti sú: bezpečná identifikácia pacientov; bezpečnosť pri používaní liekov a ich uchovávaní; optimálne postupy hygieny rúk; riešenie neodkladných stavov; bezpečná komunikácia; dodržiavanie práv pacientov; sledovanie spokojnosti pacientov; a ordinačné hodiny a zastupiteľnosť.

Čo je kultúra spravodlivosti a prečo je dôležitá pre bezpečnosť pacienta?

Kultúra spravodlivosti je prostredie, v ktorom sa chyby môžu hlásiť bez strachu z trestu, ale zároveň sa zachováva profesionálna zodpovednosť za vedomé porušenie pravidiel. Je dôležitá, pretože podporuje otvorené hlásenie incidentov, čo je kľúčové pre učenie sa z chýb a systémové zlepšenia bezpečnosti.

Aké sú hlavné globálne aktivity WHO v oblasti bezpečnosti pacienta?

Medzi hlavné aktivity WHO patrí vytvorenie Svetovej aliancie pre bezpečnosť pacientov (2004), spustenie Globálneho akčného plánu pre bezpečnosť pacientov na roky 2021 – 2030, organizovanie globálnych ministerských summitov, vývoj Koncepčného rámca pre medzinárodnú klasifikáciu bezpečnosti pacientov, Globálna platforma na zdieľanie poznatkov a Globálna výzva „Lieky bez ujmy“.