Selección y Enfilado de Dientes Artificiales

La selección y enfilado de dientes artificiales es un paso crucial en la rehabilitación protésica, impactando directamente la estética, función y fonética del paciente. Este proceso detallado asegura una prótesis total que no solo sea cómoda y eficiente, sino que también devuelva la confianza y la apariencia natural. Comprender sus principios es fundamental para estudiantes y profesionales de la odontología que buscan optimizar los resultados protésicos.

Selección y Enfilado de Dientes Artificiales: Fundamentos Esenciales

La selección y enfilado de dientes artificiales es vital para evitar una apariencia antiestética y sombría. Requiere un profundo entendimiento de la musculatura facial, la apariencia facial normal y los límites fisiológicos del paciente. Los seis dientes anteriores maxilares son particularmente importantes para el soporte labial y la estética general.

Importancia y Objetivos del Enfilado de Dientes Artificiales

El objetivo principal es lograr una prótesis que satisfaga las necesidades estéticas, funcionales y fonéticas del paciente. Esto implica:

• Restaurar la belleza y el atractivo facial.
• Asegurar una masticación eficiente sin dañar la prótesis ni los tejidos de soporte.
• Permitir una fonación clara.
• Establecer un equilibrio entre la presión de la lengua y las mejillas.

Orden de Elección de Dientes

Para un proceso sistemático, el orden de elección de los dientes es clave:

1. Selección de dientes anteriores maxilares.
2. Selección de dientes anteriores mandibulares.
3. Selección de tipos y moldes de dientes posteriores.
4. Selección de color de los dientes, tanto anteriores como posteriores.

Durante este proceso, se deben observar la postura, personalidad, características orales y faciales, vestimenta, habla, hábitos y gestos del paciente. Una evaluación integral, tanto emocional como física, es imprescindible.

Información Pre-extracción y Registros Post-extracción

La información pre-extracción, como modelos de diagnóstico, fotografías o incluso dientes extraídos conservados, es una herramienta valiosa para la selección de dientes estéticos. Los registros post-extracción establecen parámetros estéticos y funcionales, utilizando guías para la posición de los dientes anteriores. Estas guías aseguran que los seis dientes anteriores superiores:

• Brinden un soporte adecuado al labio superior.
• Ocupen el área del arco anterior superior entre las comisuras de los labios.
• Permitan individualización (rotaciones, superposiciones, espacios) si es necesario.

Con el rodete de oclusión en posición, se determina el punto incisivo y se marca la línea de sonrisa alta. La ubicación de los caninos se guía por la posición de las comisuras labiales en reposo.

Selección de Dientes Anteriores en Prótesis Total

La estética es el pilar de la selección de dientes artificiales anteriores, buscando una apariencia natural y armoniosa con el rostro del paciente.

Estética: Forma, Tamaño y Color

• Forma del diente anterior: Debe basarse en el tipo de rostro del paciente para una integración armónica.
• Tamaño: Proporcional a la distancia intercomisural y a la altura facial inferior. La longitud incisal se relaciona con la exposición labial al sonreír.
• Color: Se elige según el tono de piel, edad y preferencia del paciente, usando guías de colores como la VITA. Se debe evitar un color de dientes demasiado claro.

Consideraciones para Incisivos y Caninos

• Incisivos Centrales: La línea media dental debe coincidir con la facial. Los ejes largos deben ser paralelos al eje facial. La posición labial coincide con la superficie del rodete.
• Incisivos Laterales: Su posición puede variar ligeramente para mayor naturalidad, inclinando el eje largo hacia distal. Se considera su relación con los centrales, el nivel del margen gingival y la forma de ángulos incisales.
• Caninos: La cúspide incisal debe estar al mismo nivel que los centrales. El eje largo puede ser vertical o inclinado distalmente. La porción cervical debe lucir prominente y, por estética, puede rotarse ligeramente.

Selección de Dientes Posteriores y su Oclusión

La selección de dientes artificiales posteriores se enfoca en la función y la estabilidad de la prótesis. La longitud mesiodistal total de los dientes posteriores se determina midiendo desde la superficie distal de un canino mandibular hasta el inicio de la pendiente del reborde residual que lleva a la almohadilla retromolar. Es importante reducir el plano oclusal siempre que sea posible para optimizar la función.

Tipos de Oclusión en Prótesis Total

• Oclusión Balanceada Convencional: Las cúspides bucales y linguales se montan en un diseño de interdigitación ajustada, con mínimo espaciado en oclusión céntrica y contacto bilateral cruzado en movimientos excéntricos.
• Oclusión Lingualizada: Las cúspides linguales de los dientes maxilares contactan con las fosas o rebordes marginales de los dientes mandibulares. Ofrece un equilibrio entre eficiencia masticatoria y estabilidad protésica. Es una opción cuando la prótesis maxilar tiene dientes anatómicos y el antagonista mandibular es natural con superficies planas o desgastadas, o en casos de condiciones neuromusculares severas.
• Oclusión No Balanceada (Monoplano): Plano oclusal plano con ejes largos de los dientes perpendiculares a este. Utilizada principalmente en pacientes con crestas reabsorbidas, bruxismo o coordinación muscular limitada.

Movimientos Excéntricos y Contraindicaciones

En la oclusión no balanceada, debe haber contacto bilateral simultáneo de dientes posteriores durante al menos 1-2 mm alrededor de la relación céntrica (RC). La oclusión balanceada, en cambio, tiene más contactos posteriores excéntricos. Una guía incisal que supere en más de 20° la inclinación anteroposterior del plano oclusal está contraindicada para lograr una oclusión balanceada, ya que reduce la necesidad de cúspides muy altas o curvas de compensación pronunciadas.

Colocación de Dientes Posteriores: Sentido Horizontal y Vertical

• Sentido Horizontal: La superficie vestibular del primer premolar superior debe alinearse con la del canino. El surco central del primer premolar debe coincidir con el punto de contacto entre el canino y el incisivo lateral.
• Sentido Vertical: Anteriormente, los dientes deben ubicarse a la altura de los caninos. Posteriormente, el plano oclusal se sitúa a nivel del tercio medio o superior de la almohadilla retromolar, disminuyendo el riesgo de desalojo de la prótesis mandibular durante la función. Los dientes maxilares no deben colocarse sobre la pendiente que desciende hacia las fosas hamulares.

Tipos y Materiales de Dientes Artificiales para Prótesis

La selección de dientes artificiales también considera el tipo y material, factores que influyen en la función, estética y durabilidad de la prótesis.

Características de los Dientes Posteriores Según Tipo

• Anatómicos (30°-33°): Cúspides prominentes y definidas, simulan dientes naturales. Indicados para pacientes con buen control neuromuscular y mayor eficiencia masticatoria, buscando una oclusión balanceada bilateral.
• Semi-anatómicos (10°-20°): Cúspides reducidas con menor inclinación. Comprometen entre eficiencia y estabilidad, ideales para pacientes con crestas moderadamente reabsorbidas.
• Planos (Monoplano o 0°): Superficie oclusal plana sin cúspides. Perfectos para pacientes con crestas severamente reabsorbidas, bruxismo o coordinación muscular limitada.

Materiales de los Dientes Artificiales

| Tipo de Material | Características Principales | Indicaciones Principales | Propiedades Clave Dientes Anatómicos (30-33°): Cúspides prominentes. Eficiencia masticatoria, oclusión balanceada. Pacientes con buen control neuromuscular.

• Semi-Anatómicos (10-20°): Cúspides reducidas. Compromiso entre eficiencia y estabilidad. Crestas moderadamente reabsorbidas.
• Planos (Monoplano o 0°): Superficie oclusal plana. Crestas severamente reabsorbidas, bruxismo, coordinación muscular limitada.

Materiales de los Dientes Artificiales

Problemas al Mezclar Dientes Anatómicos con Monoplanos

Mezclar dientes anatómicos con monoplanos presenta serios desafíos:

• Falta de Coincidencia Oclusal: Las cúspides anatómicas no tienen surcos para encajar en dientes planos, causando contactos no balanceados.
• Pérdida de Balance Oclusal: El principio de oclusión balanceada bilateral se rompe, favoreciendo desplazamientos protésicos.
• Aumento de la Movilidad de la Prótesis: Las fuerzas oclusales se distribuyen mal, provocando basculación o desajuste.
• Desgaste Irregular: Las cúspides anatómicas se desgastan más rápido, generando pérdida prematura de la guía oclusal.

Las excepciones incluyen la prótesis maxilar con dientes anatómicos y antagonista mandibular natural (con superficies planas o desgastadas), casos con condiciones neuromusculares severas o prótesis inmediatas donde se prioriza la retención rápida, aplicando una oclusión lingualizada cuidadosamente diseñada.

Enfilado de Dientes: Técnicas y Consideraciones Clave

El enfilado de dientes artificiales es el proceso de disposición de los dientes en la base protésica, buscando armonía y función. Los rodetes de oclusión son esenciales para establecer los contornos faciales y bucales deseados, así como el plano de oclusión y la dimensión vertical de oclusión (DVO).

Orden de Enfilado

El enfilado sigue un orden lógico:

1. Dientes anteriores superiores: siguiendo el contorno del rodete maxilar.
2. Dientes anteriores inferiores: utilizando los rodetes y los dientes maxilares como guía.
3. Dientes posteriores inferiores: guiados por los dientes anteriores, las almohadillas retromolares y los rebordes residuales.
4. Dientes posteriores superiores: guiados por la posición de los dientes posteriores mandibulares.

Consideraciones para el Enfilado Anterosuperior

• La línea media dental y facial deben coincidir.
• El borde incisal de los dientes superiores determina la estética y fonética.
• La posición cervical y el volumen de la base protésica maxilar determinan el soporte labial.
• Los bordes incisales de todos los dientes deben estar en el mismo plano.
• No debe haber rotaciones dentarias ni diastemas.
• El resalte horizontal (overjet) debe ser ligero o moderado.

Consideraciones para el Enfilado Anteroinferior

• Ligera separación horizontal y/o vertical con respecto a los dientes anteriores superiores en oclusión céntrica.
• Nunca deben colocarse sobre el área anterior del reborde residual para evitar un efecto palanca.
• Los caninos mandibulares deben tener una relación similar a los maxilares.
• Los incisivos centrales mandibulares no se colocan inicialmente con overbite (resalte vertical). Este se indica posteriormente por razones estéticas, fonéticas o funcionales.

Consideraciones para el Enfilado Posterosuperior e Inferior

Para una oclusión lingualizada, las cúspides bucales de los dientes posteriores superiores deben estar aproximadamente 0.5 mm por debajo cuando el articulador se mueve hacia la posición de trabajo, sin contacto cruzado en el lado de trabajo. En la oclusión balanceada, los dientes posteriores se montan siguiendo una curva de compensación, mientras que en la no balanceada, el plano oclusal es plano y los ejes largos de los dientes son perpendiculares a este.

El límite posterior para los molares mandibulares es el inicio de la inclinación de la almohadilla retromolar, y para los maxilares, no deben sobrepasar la pendiente que desciende hacia las fosas hamulares. Esto minimiza el riesgo de desalojo de la prótesis durante la función.

Evaluación y Ajustes Post-Instalación de Prótesis Totales

Luego de la entrega de la prótesis total, es crucial un seguimiento minucioso y la corrección de cualquier problema para asegurar la comodidad y funcionalidad. Las citas de seguimiento se programan al día siguiente, a la semana, y al mes de la inserción. Los controles anuales son vitales para evitar desgastes que puedan dañar los tejidos de soporte, prestando especial atención a los tejidos blandos intraorales en pacientes mayores.

Problemas Comunes Después de la Entrega de la Prótesis

Los problemas pueden manifestarse en diversas zonas:

• Tejidos Blandos: Errores en la toma de impresión, daños en el modelo maestro o desarmonías oclusales (céntricas o excéntricas).
• Lesiones por Presión y Dolor: Áreas hiperémicas y dolorosas, a menudo causadas por presión sobre exostosis, espolones óseos, cuerpos extraños o un uso funcional que inicialmente no dolía. Se asocia a rebordes de 2-3 mm para resistencia en paladar.
• Irritación Severa y Desprendimiento Mucoso: Común en la línea milohioidea, eminencias de los caninos y áreas con exostosis, causada por rebordes protésicos o fricción excesiva.
• Lesiones en la Pendiente de los Rebordes Residuales: Áreas hiperémicas, dolorosas y con epitelio desprendido, resultado de desarmonías oclusales y contactos no balanceados en movimientos excéntricos.
• Mucosa de Asiento Basal: Generalmente por no retirar la prótesis, impidiendo el descanso de los tejidos. Molestia generalizada, dolor muscular mandibular (distancia interoclusal insuficiente, músculos de la masticación sobreextendidos). La hipertrofia es rara y suele estar relacionada con prótesis mal adaptadas y con mala retención.
• Submucosa Transicional: Dolorosas, variables en longitud y profundidad, frecuentemente se ulceran. Zonas afectadas: inserciones de frenillos, espacio retromilohioideo, almohadilla retromolar, surco del masetero, escotadura hamular, piso de la boca y paladar blando.
• Mucosa de Revestimiento: Mordedura de mejilla o lengua, márgenes ásperos en dientes artificiales, bases protésicas no pulidas.

Zonas Específicas de Presión

Las zonas de presión pueden deberse a contactos oclusales prematuros o a extensiones inadecuadas de la prótesis:

• Prótesis Superior: Vestíbulo bucal sobreextendido, sobreextensión en la escotadura hamular, escotaduras inadecuadas para frenillos, base protésica gruesa sobre la tuberosidad distobucal, dientes anteriores maxilares muy adelantados, posteriores muy hacia bucal, sellado posterior excesivamente profundo.
• Prótesis Inferior: Vestíbulo bucal insuficientemente rellenado, falta de sellado periférico, salivación excesiva o xerostomía, sobreextensión en el surco del masetero o más allá de la línea oblicua externa, sobreextensión o subextensión de los rebordes linguales, plano oclusal demasiado alto, contorno incorrecto de la superficie pulida, sobreextensión en la almohadilla retromolar.

La Cita de Prueba: Verificación Previa a la Instalación

La cita de prueba es fundamental para la selección y enfilado de dientes artificiales antes de la finalización:

• Verificación Estética: Línea de sonrisa, soporte labial, exposición dental en reposo y al sonreír.
• Evaluación de la Relación Oclusal: Confirmar estabilidad de la relación céntrica, ausencia de contactos prematuros y DVO correcta.
• Verificación de Retención y Estabilidad: Observar el comportamiento de la base de prueba.
• Evaluación de Fonética: Revisar sonidos sibilantes, labiodentales y bilabiales para identificar problemas de DVO o posición dentaria.
• Evaluación de Oclusión Excéntrica: Revisar contactos en movimientos excursivos si aplica (oclusión balanceada).
• Ajustes de Posición Dentaria: Cambios en inclinación, altura o alineación según se requiera.

Corrección de la Oclusión y Desgaste Selectivo

El objetivo de la corrección oclusal es asegurar que las prótesis sean cómodas, funcionen eficientemente y preserven las estructuras de soporte. El odontólogo debe explicar las limitaciones del uso de prótesis y dar consejos para la adaptación y cuidado. Es crucial reforzar la confianza del paciente.

Corrección de Prematuridades y Remontaje

Las prematuridades oclusales pueden causar deformación de tejidos blandos, molestias, destrucción ósea e inflamación. Para corregirlas, se utiliza papel articular en boca o cera. El remontaje de modelos en el articulador facilita la visualización y precisión de los ajustes, evitando la distorsión por la resiliencia de los tejidos intraorales.

Desgaste Selectivo de Dientes Anatómicos en Oclusión Balanceada

En el articulador, se ajustan las inclinaciones condilares y se eleva el pin incisal. Las cúspides que mantienen la DVO no deben modificarse. Las reglas para el desgaste incluyen:

• Cúspide alta en céntrica y excéntrica: Reducir la cúspide.
• Cúspide alta solo en céntrica: Profundizar fosa o reborde marginal.
• No reducir: Cúspide lingual maxilar, cúspide bucal mandibular, fosas o rebordes marginales (tras eliminar interferencias).

La regla BULL (Buccal Upper, Lingual Lower) se usa para refinar contactos excéntricos, reduciendo las pendientes internas de cúspides bucales maxilares y linguales mandibulares, y de las cúspides bucales mandibulares en el lado de no trabajo.

Desgaste Selectivo en Oclusión Balanceada Lingualizada y Dientes No Anatómicos

• Oclusión Lingualizada: Se ajustan solo las cúspides linguales de los dientes maxilares o sus superficies antagonistas, corrigiendo en RC mediante la reducción de fosas o rebordes marginales mandibulares.
• Dientes No Anatómicos: Se modifican las superficies oclusales de los dientes posteriores maxilares, buscando contactos simultáneos y uniformes. Los dientes anteriores deben estar ligeramente fuera de contacto en RC, y los movimientos deben ser suaves y deslizantes. Las superficies oclusales del arco mandibular deben mantenerse en un mismo plano.

Evaluación de la Dimensión Vertical en Oclusión (DVO)

La evaluación de la DVO se basa en sonidos sibilantes y la distancia interoclusal. Si la DVO es incorrecta pero la diferencia no supera los 2 mm, el ajuste se puede realizar directamente en el articulador. Si es mayor, se requiere un nuevo registro interoclusal en RC. Una DVO excesivamente baja (mayor de 2 mm de separación entre los dientes) también exige un nuevo registro. Es importante considerar la relación esqueletal (Clase II o Clase III) que puede generar apariencias de separación vertical/horizontal engañosas.

Evaluación del Registro en Céntrica y Excéntrica

Se realiza una inspección visual. Si el registro no coincide, se toma uno nuevo. Si el segundo coincide, se rearticula el caso. Se usan registros protrusivos (con dientes anteriores en borde a borde) y laterales (caninos en borde a borde) para configurar la guía condilar y ajustar los componentes condilares del articulador, estabilizando las prótesis durante el procedimiento.

Instalación de Prótesis y Cuidados al Paciente

La instalación final implica varias evaluaciones y la educación del paciente para una adaptación exitosa.

Evaluación de la Base Protésica y Bordes

• Base Protésica: Superficies pulidas lisas, sin rayaduras ni imperfecciones tisulares. Bordes redondeados sin ángulos agudos.
• Bordes: Extensiones y contornos compatibles con el espacio disponible, aliviados para frenillos y escotadura hamular. Las prótesis deben ser estables durante el habla y la deglución. Las áreas de presión más comunes incluyen la sutura palatina media y las tuberosidades maxilares.

Recomendaciones al Paciente e Instrucciones de Cuidado

Al paciente se le debe explicar las limitaciones de las prótesis, dar consejos para adaptarse correctamente, proporcionar instrucciones de cuidado (boca y prótesis) y reforzar la confianza. Problemas como queilitis comisural, náuseas, vómitos o sensación de ardor en lengua y paladar pueden surgir y requieren paciencia, comprensión y educación del paciente para una adaptación psicológica exitosa.

Preguntas Frecuentes sobre Selección y Enfilado de Dientes Artificiales

¿Qué es el enfilado de dientes artificiales y por qué es tan importante?

El enfilado de dientes artificiales es el proceso de disponer los dientes seleccionados en la base protésica, siguiendo principios estéticos, funcionales y fonéticos. Es crucial porque define la apariencia del paciente, su capacidad para masticar y hablar, y la estabilidad y durabilidad de la prótesis total.

¿Cuáles son los tipos de dientes artificiales que se utilizan en prótesis total?

Se utilizan principalmente tres tipos: anatómicos (con cúspides prominentes), semi-anatómicos (con cúspides reducidas) y planos o monoplanos (sin cúspides). La elección depende de factores como el control neuromuscular del paciente, el grado de reabsorción de las crestas alveolares y la presencia de bruxismo.

¿Qué materiales se usan para fabricar los dientes de las prótesis y cuál es el mejor?

Los materiales más comunes son el acrílico, la porcelana, los compuestos (resinas compuestas) y los híbridos. No hay un material “mejor” universal; la elección depende de las necesidades del paciente, presupuesto, demanda estética, estabilidad de la base, resistencia al desgaste y preferencias personales. El acrílico es común y económico, mientras que la porcelana y los híbridos ofrecen mayor estética y resistencia.

¿Qué significa la oclusión balanceada y la oclusión lingualizada en prótesis total?

La oclusión balanceada convencional busca un contacto oclusal bilateral y cruzado en movimientos excéntricos para estabilizar la prótesis. La oclusión lingualizada es una variación donde solo las cúspides linguales de los dientes maxilares contactan con las fosas o rebordes mandibulares, ofreciendo un equilibrio entre eficiencia masticatoria y estabilidad, especialmente útil en ciertas situaciones clínicas.

¿Por qué es tan importante la cita de prueba antes de la instalación final de la prótesis?

La cita de prueba es vital porque permite evaluar la estética, la relación oclusal, la dimensión vertical de oclusión (DVO), la retención y estabilidad de la prótesis, y la fonética, antes de que la prótesis sea procesada en el laboratorio. Esto permite realizar ajustes necesarios en la posición y alineación de los dientes, garantizando que el resultado final sea óptimo y satisfaga las expectativas del paciente. Es la última oportunidad para realizar correcciones mayores sin rehacer toda la prótesis.