La mandíbula, debido a su prominente posición anatómica, es un hueso facial particularmente vulnerable a las lesiones. De hecho, ocupa el segundo lugar en frecuencia de fracturas entre los huesos faciales. Comprender las fracturas mandibulares: diagnóstico y tratamiento es crucial, especialmente porque este hueso móvil es fundamental para el lenguaje, la deglución, la respiración y la estética facial. Este artículo aborda de forma integral las causas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para estas lesiones, siendo una guía para estudiantes y profesionales en formación.
Causas y Factores de Riesgo de las Fracturas Mandibulares
A nivel mundial, las principales causas de fractura mandibular son los accidentes automovilísticos y las agresiones físicas. Estas lesiones son más frecuentes en hombres jóvenes, con un 64% de los casos afectando a adultos jóvenes entre 15 y 29 años, y un predominio del 90% en el sexo masculino.
Factores específicos a considerar:
- Agresión física: Responsable del 41-49% de los casos.
- Accidentes automovilísticos: Causan alrededor del 29% de las fracturas.
- Terceros molares (muelas del juicio): Su presencia es un factor de riesgo para fracturas tras un traumatismo directo. Se recomienda su remoción por un cirujano maxilofacial.
- Atrofia mandibular: Individuos con menor cantidad de hueso alveolar presentan mayor riesgo. Se enfatiza el uso de dispositivos auxiliares de protección durante actividades deportivas o laborales.
- Niños: Las caídas o golpes en el mentón son los mecanismos más frecuentes. Las fracturas condíleas son las lesiones mandibulares más comunes en esta población.
Prevención de Fracturas Mandibulares: Medidas Esenciales
Promover la seguridad es clave para reducir la incidencia de estas fracturas. Aquí algunas recomendaciones importantes:
- En vehículos: Utilizar el cinturón de seguridad y conducir automóviles con bolsas de aire. Evitar manejar bajo los efectos del alcohol o estupefacientes.
- Deportes: Usar protectores bucales en deportes de contacto como fútbol, baloncesto, hockey o patinaje.
- Ciclismo: Utilizar casco, independientemente de la edad.
- Ambiente laboral: Emplear caretas protectoras en la jornada laboral.
- Niños: Utilizar asientos con cinturones de seguridad especiales para menores de 12 años, adaptados a su edad y talla. Evitar que los niños viajen en el asiento delantero. Promover el uso de barandales en la cama (especialmente en literas) para prevenir fracturas en niños debido a caídas.
Diagnóstico Clínico y por Imagen de las Fracturas Mandibulares
El diagnóstico de las fracturas de mandíbula es fundamentalmente clínico. Sin embargo, las pruebas de imagen son esenciales para confirmar el diagnóstico y guiar la decisión terapéutica.
Signos clínicos a buscar intencionadamente:
- Alteraciones oclusales
- Desplazamiento de fragmentos óseos
- Movilidad anormal
- Dolor local
- Desviaciones mandibulares
- Halitosis (mal aliento)
- Sialorrea (salivación excesiva)
Un dato clínico característico de fractura subcondílea es la desviación de la línea media dental durante la apertura bucal.
Tipos de fracturas y su clasificación:
- Condíleas y subcondíleas: Representan el 50% de las fracturas, siendo las más frecuentes en niños.
- Sínfisis y parasínfisis: Abarcan el 30% de los casos.
- Se recomienda clasificar las fracturas expuestas de mandíbula con base en la clasificación propuesta por Gustilo.
- La clasificación anatómica es útil para tipificar las fracturas mandibulares. En infantes, muchas fracturas son en tallo verde debido a sus corticales óseas delgadas y mayor tejido medular.
Pruebas diagnósticas por imagen:
En todo paciente con sospecha de fractura mandibular, se debe solicitar:
- Perfil mandibular: Incluye proyecciones posteroanterior, lateral oblicua (derecha e izquierda) y Towne (para el cuello del cóndilo mandibular).
- Radiografía panorámica.
Se recomienda complementar el diagnóstico con tomografía computarizada y reconstrucción tridimensional en los siguientes casos:
- Duda diagnóstica en estudios radiográficos.
- Pacientes con pérdida del estado de alerta.
- Condiciones de salud graves, como choque hemodinámico.
Tratamiento de las Fracturas Mandibulares: Enfoques para Niños y Adultos
El tratamiento varía según la edad del paciente y la complejidad de la fractura. Es importante señalar que la mandíbula es la región facial que se infecta con mayor frecuencia después de una reducción quirúrgica.
Tratamiento en niños:
No existen indicaciones quirúrgicas específicas. La decisión se basa en factores individuales y evidencias previas.
- Fractura condílea o subcondílea: Inmovilización por un máximo de dos semanas y movilización temprana.
- Material de fijación: Es recomendable utilizar material reabsorbible en pacientes pediátricos, considerando la edad y la demanda biomecánica.
Tratamiento en adultos:
- Fracturas no desplazadas, estables, favorables o incompletas sin cambios oclusales: Se recomienda reducción cerrada utilizando fijación interdentomaxilar. Para inmovilizar ambas arcadas (maxilar y mandibular) como parte del tratamiento conservador, se sugiere el uso de arcos de Erich.
- Fracturas lineales con desplazamiento único menor a 5 mm, sin daño dental, sin antecedentes de drogas/alcohol (en pacientes con masa muscular delgada): Se recomienda el sistema de placas y tornillos 2.0 para mandíbula bajo el principio de carga compartida.
- Fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias: Se recomienda reducción abierta y fijación interna con tornillos de deslizamiento.
Tratamiento farmacológico:
Control del dolor (leve a moderado):
- Paracetamol (acetaminofén):
- Adultos: 500 mg a 1 gr cada 4-6 horas (dosis máxima 4 gramos/día).
- Niños: Vía oral 10-15 mg/kg por dosis cada 4 horas; Vía rectal 15-20 mg/kg por dosis. Tiempo máximo 5 días.
- Ketorolaco: 30 mg cada 6 horas por vía oral o intravenosa, por no más de 5 días (dosis máxima 120 mg/día).
Administración de antimicrobianos:
En casos de fracturas expuestas, se recomienda la administración intravenosa de antimicrobianos desde el ingreso a urgencias y en las primeras horas post-lesión.
- Fracturas tipo I y II: Organismos frecuentes son S. aureus, estreptococos y gram negativos aerobios. Se recomienda cefalosporinas de primera o segunda generación; alternativa: quinolonas.
- Fracturas tipo III: Se recomienda agregar un aminoglucósido al esquema anterior.
- Heridas contaminadas (tierra/heces) o con isquemia: Es recomendable añadir penicilina.
- El esquema antimicrobiano debe mantenerse durante 7 a 10 días para fracturas tipo I, II y III (excepto condíleas), debido a su exposición al medio bucal.
Preguntas Frecuentes sobre Fracturas Mandibulares
¿Cuáles son las causas más comunes de fracturas mandibulares?
Las causas más comunes son las agresiones físicas (41-49%) y los accidentes automovilísticos (29%), siendo más frecuentes en hombres jóvenes entre 15 y 29 años.
¿Qué pruebas de imagen son necesarias para diagnosticar una fractura mandibular?
Es fundamental solicitar un perfil mandibular (proyecciones posteroanterior, lateral oblicua derecha e izquierda, y Towne) y una radiografía panorámica. En casos de duda diagnóstica, pérdida de conciencia o condiciones graves, se complementa con tomografía computarizada y reconstrucción 3D.
¿Cómo se tratan las fracturas condíleas en niños?
En niños con fractura condílea o subcondílea, se recomienda la inmovilización por un tiempo máximo de dos semanas, seguida de movilización temprana. Es preferible usar material de fijación reabsorbible.
¿Qué analgésicos se recomiendan para el dolor en fracturas mandibulares?
Para el dolor leve a moderado, se pueden usar analgésicos no opiáceos como paracetamol (500 mg a 1 gr cada 4-6 horas en adultos, o 10-15 mg/kg en niños) o ketorolaco (30 mg cada 6 horas por no más de 5 días).