Consumo Problemático de Sustancias y Modelos

El consumo problemático de sustancias y los modelos de intervención representan un campo complejo y en constante evolución en la salud mental. Este artículo profundiza en los diferentes enfoques para comprender y abordar el consumo de sustancias, desde perspectivas históricas hasta las más contemporáneas, destacando la importancia de una mirada centrada en el sujeto y en el marco normativo actual en Argentina. Exploraremos las tipologías de modelos de intervención clínica y las estrategias asistenciales, ofreciendo una guía clara para estudiantes y profesionales. Para una comprensión más amplia de los trastornos mentales, puedes consultar Trastorno mental en Wikipedia.

La Evolución del Enfoque sobre el Consumo Problemático de Sustancias y Modelos

Los profesionales de la salud mental enfrentan el imperativo de reflexionar sobre los modelos de intervención clínica ante el consumo problemático. Es crucial considerar el desplazamiento de las adicciones del terreno penal al clínico, un cambio significativo en la última década. Este análisis es fundamental, ya que nuestras prácticas a menudo se rigen por modelos construidos en otros contextos.

Parte de esta revisión implica deconstruir nuestras prácticas, atendiendo a sus operaciones epistémicas y políticas. Con este objetivo, nos detendremos en una tipología de modelos de intervención que sirve como guía en esta dirección.

¿Qué entendemos por “modelo” en intervención clínica?

Al hablar de un modelo, nos referimos a un esquema sintético que organiza elementos de la realidad y la visión del mundo. Este orden determina la concepción que tenemos sobre el consumo de sustancias, la sustancia misma y la problemática adictiva. Es decir, cómo pensamos el problema y cómo lo abordamos.

Tipología de Modelos de Intervención en Adicciones

Existen diversas clasificaciones, pero retomaremos los tipos ideales desarrollados por Helen Nowlis, adaptados a nuestra perspectiva. Estos modelos ofrecen marcos distintos para entender la relación de los sujetos con las sustancias psicoactivas.

Los cuatro modelos principales son:

• Modelo ético-jurídico
• Modelo médico-sanitario (o médico-hegemónico)
• Modelo psico-social
• Modelo socio-cultural

1. Modelo Ético-Jurídico: El Origen Punitivo

Este modelo es, históricamente, el primero en la aproximación moderna al tratamiento del consumo problemático. Surge hace más de cien años y se centra en la sustancia psicoactiva, considerándola la causa de todos los males individuales y sociales.

• Eje de análisis: La sustancia psicoactiva. Se la ve como un “fetiche maldito”, un flagelo de drogas, delincuencia y vicio.
• Sujeto: Un actor secundario, dominado por la sustancia.
• Dimensión contextual: Reducida a la normativa (sustancias lícitas vs. ilícitas). El consumidor de drogas ilícitas es un transgresor.
• Categorías epistémicas: Flagelo, delincuencia, vicio, desviación, anormalidad. Prevalece una valoración ética o moral.
• Prevención: Se basa en la abstención a través de la prohibición de la oferta y la penalización del consumidor.

Un ejemplo claro en Argentina es la Ley Nacional N.° 23.737, que penaliza la tenencia para consumo personal. Aunque jurisprudencia como el Fallo Arriola (2009) y la Ley N.° 26.657 han despenalizado la tenencia para uso personal en ámbito privado, bajo este modelo, la acción sigue siendo una transgresión. El fumador de marihuana, por ejemplo, es visto como víctima de la sustancia y culpable de la transgresión.

2. Modelo Médico-Sanitario: La Mirada Epidemiológica

Surgido a mediados del siglo XX, este modelo se deriva del esquema preventivo-asistencial de enfermedades infecciosas. Las adicciones se entienden como enfermedades y el consumidor como enfermo, no como delincuente.

• Eje de análisis: La sustancia, centrándose en su toxicidad o potencial adictivo. Los efectos siempre se leen negativamente.
• Sujeto: Un enfermo. Se alinea con una concepción de salud como ausencia de enfermedad.
• Dimensión contextual: Se enfoca en grupos y poblaciones de riesgo (niños, jóvenes), usando términos como “contagio” o “contaminación”.
• Categorías epistémicas: Enfermedad, riesgo, patología. El DSM-5 es un ejemplo de su aplicación, aunque criticado por su reduccionismo.
• Prevención: También abstencionista, busca evitar el consumo mediante campañas de comunicación sobre los “daños” de las sustancias. Preferimos llamarlo “modelo médico-hegemónico” por su posicionamiento político-epistémico.

3. Modelo Psico-Social: El Vínculo con el Sujeto

Este modelo, que aparece en la década de los 80, invierte el foco, concentrándose en el sujeto y su vínculo con la sustancia. La legalidad o el estatus farmacológico de la sustancia pasan a un segundo plano.

• Eje de análisis: El sujeto, específicamente el vínculo que establece con la sustancia.
• Sujeto: Un enfermo, cuyo consumo problemático es síntoma de un malestar previo con su medio social (familia, entorno).
• Dimensión contextual: Reconoce el entorno social pero la génesis de la enfermedad es psicológica, tendiendo al psicologismo individualizante.
• Categorías epistémicas: Uso/abuso, adicciones, malestar psíquico. Introduce la distinción entre consumo problemático y no problemático.
• Prevención: Compatible con una estrategia preventiva de naturaleza inespecífica, que busca fortalecer el proyecto vital del individuo en un sentido más amplio.

4. Modelo Socio-Cultural: La Dimensión Macro-Social

Este modelo, también de los años 80, pone el énfasis en la dimensión macro-social para explicar el consumo problemático y no problemático de sustancias. Se describe como cualquier otro fenómeno social.

• Eje de análisis: Las estructuras sociales, factores socio-culturales y socio-económicos de una época.
• Sujeto: Influido y condicionado por presiones sociales. La droga funciona como evasión de la realidad, síntoma de una sociedad en crisis.
• Dimensión contextual: Fundamental; el problema es la sociedad y su incapacidad de ofrecer un proyecto existencial a los individuos.
• Categorías epistémicas: Crisis social, factores socio-económicos, proyecto existencial.
• Prevención: Implica abordar las causas estructurales y promover proyectos vitales significativos.

Modelo Ético-Social: Una Síntesis para Latinoamérica

Como complemento a la tipología de Nowlis, y considerando las particularidades de América Latina y Argentina, se propone un quinto modelo: el modelo ético-social. Desarrollado por la ONG FAT (Fondo de Ayuda Toxicológica) bajo el Dr. Alberto Calabrese, retoma los modelos anteriores y ofrece una síntesis superadora. Problematiza la relación sujeto-sustancia en un contexto determinado e incluye el proyecto vital como dimensión central. Se enmarca en la sociología crítica.

Estrategias de Intervención: Abstencionismo vs. Reducción de Daños

Los modelos de intervención orientan nuestras acciones profesionales, respondiendo a cómo se concibe al sujeto, su vínculo socio-histórico y el abordaje del consumo. Dos estrategias principales disputan el terreno de la prevención y la atención:

1. La Estrategia Abstencionista-Prohibicionista: El Fin de la Droga

Inspirada en los modelos ético-jurídico y médico-sanitario, esta estrategia pone énfasis en la sustancia como causa del consumo. Su objetivo principal es lograr la abstinencia.

• Conceptualización del Sujeto: Visto como un títere pasivo, manipulado por la droga. A menudo se le etiqueta como enfermo o transgresor.
• Vinculación con la Dimensión Socio-Histórica: Se ignora, otorgando una universalidad al fenómeno. No se considera al sujeto ni su contexto.
• Abordaje del Consumo y la Sustancia: La sustancia es un objeto prohibido. La abstinencia es condición de inicio y objetivo del tratamiento. La “recaída” se asimila a “recidiva”, reforzando la idea de enfermedad. Las campañas de prevención buscan la supresión total del consumo.

Esta estrategia, predominante en comunidades terapéuticas cerradas, a menudo fetichiza la sustancia, como en eslóganes tipo “las drogas controlan tu vida” o “no a las drogas y sí a la vida”. Se basa en la sustracción del objeto como estrategia crucial de control.

2. La Estrategia de Reducción de Riesgos y Daños: Cuidado y Responsabilidad

Esta alternativa al abstencionismo surgió con antecedentes como el Comité Rollerstón en Inglaterra (1926). Ha ganado fuerza en los últimos 30 años debido a los altos costos sociales y sanitarios de políticas de tolerancia cero y el fracaso de la prohibición.

• Conceptualización del Sujeto: Activo y responsable por sus prácticas. Se busca abrir espacios de escucha y posibilidades para que se pregunte sobre su consumo.
• Vinculación con la Dimensión Socio-Histórica: Se reconoce que la persona está consumiendo y está en riesgo, considerando sus circunstancias y lo que no sabe.
• Abordaje del Consumo y la Sustancia: Dejar de consumir no es una condición de inicio de tratamiento. El objetivo es ayudar a la persona a disminuir los riesgos asociados con el consumo (salud, sociales, legales). Se promueve la “prevención inespecífica” y la promoción de posibilidades y proyectos vitales.

Ejemplos incluyen programas como “Droga por droga” en Suiza, administrando sustancias bajo supervisión médica para reducir riesgos. Esta estrategia busca que la persona, aunque no pueda o quiera dejar de consumir, pueda hacerlo de forma más segura. La regulación del consumo es un objetivo crucial, entendido como un movimiento en la posición subjetiva del paciente, un efecto de la clínica. No todo consumo es problemático; regular el consumo implica que deje de serlo.

Desafíos Actuales y Propuesta de Intervención Clínica

El contexto normativo de la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657 en Argentina marca un nuevo escenario. Esta ley reconoce las adicciones como parte de las políticas de salud mental, sin distinción entre sustancias lícitas e ilícitas, y exige una atención en servicios de salud públicos. Este cambio normativo y las transformaciones en la subjetividad contemporánea obligan a repensar los modelos de intervención.

La complejidad de las presentaciones actuales demanda cambiar las prestaciones uniformes por intervenciones adaptadas a las necesidades. Esto implica entender al otro como sujeto activo, responsable, y generar un espacio para que se cuestione su consumo.

• Abordaje interdisciplinario e intersectorial: Fundamental. El artículo 8 de la Ley N.° 26.657 establece equipos interdisciplinarios (psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, etc.) y la articulación con otros sectores (justicia, educación, trabajo).
• Objetivos múltiples e intermedios: Adaptar las intervenciones a la heterogeneidad de los sujetos y sus trayectorias.
• Regulación del consumo: Un punto clave. No se trata de prescripciones conductuales, sino del resultado de una intervención clínica que posibilita un manejo del consumo por parte del paciente. Es un efecto de la clínica, no un punto de partida.
• Prioridad del sujeto: Es primordial descentrar la droga de su lugar de fetiche, enfocándose en la singularidad del sujeto y la construcción de un proyecto vital.

Una propuesta actual debe orientarse a la disminución del ingreso al consumo problemático y sus riesgos. La salud se entiende como una construcción social atravesada por componentes históricos, socio-económicos, culturales, psicológicos y biológicos. Es necesario complejizar los modelos, entendiendo al sujeto como histórico y social, donde lo social no es solo contexto, sino texto subjetivo.

Preguntas Frecuentes sobre Consumo Problemático y Modelos

¿Cuál es la diferencia clave entre el modelo ético-jurídico y el médico-sanitario en el abordaje del consumo problemático?

La diferencia principal radica en el origen del problema y la categorización del individuo. El modelo ético-jurídico ve la sustancia como un mal y al consumidor como un transgresor de la ley. En cambio, el modelo médico-sanitario interpreta el consumo problemático como una enfermedad y al consumidor como un enfermo, centrándose en los efectos clínicos de la sustancia.

¿Cómo influye la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657 en los modelos de intervención en Argentina?

La Ley N.° 26.657 es fundamental porque desplaza las adicciones del ámbito penal al sanitario, considerándolas parte integral de las políticas de salud mental. Esto implica un cambio de paradigma que exige repensar las prácticas clínicas, priorizando al sujeto de derecho, la salud como derecho y la intervención interdisciplinaria e intersectorial, sin distinguir entre sustancias legales e ilegales.

¿Qué implica la “regulación del consumo” en la propuesta de intervención actual?

La “regulación del consumo” es un objetivo clínico que implica un movimiento en la posición subjetiva del paciente, permitiéndole tomar decisiones sobre su consumo y perder su carácter compulsivo. No es una abstinencia mandatoria, sino el resultado de un proceso terapéutico que busca que el consumo deje de ser problemático, llegando en algunos casos a un consumo responsable, adaptado a la singularidad de cada sujeto.

¿Por qué es importante el abordaje interdisciplinario e intersectorial en el consumo problemático?

El abordaje interdisciplinario (con profesionales de diversas áreas como psicología, psiquiatría, trabajo social) e intersectorial (articulación con sectores como educación, justicia, trabajo) es crucial porque el consumo problemático es un fenómeno complejo con múltiples aristas (históricas, sociales, económicas, culturales, biológicas y psicológicas). Una sola disciplina o sector no puede ofrecer una respuesta completa y efectiva, siendo necesaria la colaboración para reconstruir el lazo social y el proyecto vital del sujeto.