La candidiasis es una infección fúngica común causada por levaduras del género Candida, principalmente Candida albicans. Este artículo explora la etiología, diagnóstico y tratamiento de la candidiasis, proporcionando una guía completa para estudiantes y profesionales de la salud. Entender esta condición es crucial, dado que puede variar desde una infección oral leve hasta una enfermedad invasiva grave con alta mortalidad.

Candidiasis: Qué es y sus Causas Principales

La candidiasis es una infección oportunista que puede afectar diversas partes del cuerpo. La candidiasis oral es una infección por levaduras del revestimiento de las membranas mucosas de la boca y la lengua. La candidemia se define como la presencia de cualquier especie del género Candida en la sangre, evidenciada por hemocultivo positivo.

La candidiasis invasiva abarca un espectro de padecimientos graves, incluyendo candidemia, candidiasis diseminada, endocarditis, meningitis, endoftalmitis y otras infecciones de órganos profundos. La identificación precisa de la especie de Candida es vital debido a las diferencias en virulencia y susceptibilidad a los antifúngicos.

Etiología y Especies de Candida Involucradas

El género Candida incluye más de 150 especies, pero solo algunas son patógenas para el ser humano. C. albicans es la especie más virulenta y la causa del 90% de los casos de endoftalmitis por Candida y entre el 47.4% y 50.4% de las candidemias. Sin embargo, otras especies como C. tropicalis (9.6-10.5%), C. parapsilosis (15.1-18.9%), C. glabrata (17.5-18.1%) y C. krusei (2.1%) también son relevantes. C. krusei se considera intrínsecamente resistente a los azoles, mientras que C. glabrata puede desarrollar resistencia durante la terapia con fluconazol.

Factores de Riesgo para el Desarrollo de Candidiasis

La candidiasis se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida y en personas con sistemas inmunitarios comprometidos. La presencia de factores de riesgo para candidiasis es clave para su diagnóstico temprano y manejo.

Factores de Riesgo para Candidiasis Orofaríngea

Inmunosupresión: Especialmente en pacientes con VIH (hasta 95%), neoplasias, neutropenia y trasplante de órganos.
Alteraciones de barreras mucosas: Xerostomía, síndrome de Sjögren, radioterapia de cabeza y cuello.
Higiene oral deficiente: Prótesis dentales removibles mal cuidadas, tabaquismo.
Tratamientos farmacológicos: Quimioterapia (hasta 90%), antibióticos de amplio espectro, corticosteroides (inhalados u orales).
Condiciones nutricionales: Ferropenia, deficiencia de ácido fólico o vitamina B12, desnutrición.
Enfermedades endocrinas: Diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal.

Factores de Riesgo para Candidiasis Invasiva

La candidiasis invasiva es de origen endógeno en la mayoría de los casos. Los principales factores incluyen:

Inmunosupresión severa: Pacientes con malignidades hematológicas, quimioterapia citotóxica, trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas.
Pérdida de barreras: Cirugía (especialmente abdominal), heridas, intubación, catéteres venosos centrales (CVC), nutrición parenteral total (NPT).
Uso de fármacos: Antibióticos de amplio espectro prolongado, esteroides sistémicos en UCI, profilaxis previa con azoles.
Enfermedades subyacentes: Falla renal aguda (especialmente con hemodiálisis), enfermedad grave (APACHE II > 20).
Complicaciones gastrointestinales: Perforación del tracto gastrointestinal, fugas anastomóticas, pancreatitis necrotizante.

Manifestaciones Clínicas de la Candidiasis

Las manifestaciones de la candidiasis son diversas y dependen de la localización y el estado inmune del paciente.

Candidiasis Orofaríngea: Síntomas y Tipos

La candidiasis orofaríngea puede ser asintomática o causar dolor, disfagia y alteración del gusto. Se clasifica en:

Pseudomembranosa (Muguet o Aftas): Placas blanquecinas o cremosas en lengua, mejillas y paladar. Se desprenden con raspado, dejando una superficie eritematosa y a veces sangrante. Puede causar laringitis y esofagitis.
Eritematosa (Atrófica): Lesiones rojizas difusas sin placas, dolorosas, a menudo en paladar y dorso de la lengua con pérdida de papilas. Dificultad para ingerir alimentos ácidos o picantes. Común en pacientes con VIH o bajo tratamiento con corticosteroides/antimicrobianos. Puede confundirse con deficiencias de vitamina B12, ácido fólico o ferritina.
Hiperplásica Crónica (Leucoplasia Candidiásica): Placas blancas que no se pueden remover, asociadas al tabaquismo. Potencial de malignización (hasta 15% de displasia).
Queilitis Angular: Fisuras dolorosas, eritema y costras en las comisuras labiales. Frecuente en ancianos, por edentulismo, xerostomía, deficiencias de vitaminas/hierro.
Atrofia Papilar Central (Glositis Romboidal Media): Área atrófica, eritematosa, elíptica o romboidal en el dorso de la lengua. Usualmente asintomática, pero puede causar ardor.
Estomatitis Protésica (Candidiasis Bucal Atrófica Crónica): Áreas rojizas localizadas o generalizadas en el paladar, en contacto con prótesis de acrílico contaminadas con Candida albicans. Frecuentemente acompañada de queilitis angular.

Candidiasis Invasiva: Síntomas y Localizaciones

La invasión hematógena por Candida puede afectar múltiples órganos:

Candidemia Diseminada Aguda: Común en pacientes con quimioterapia citotóxica o enfermos críticos. Puede llevar a falla multiorgánica. Claves clínicas incluyen corioretinitis con o sin vitritis, lesiones cutáneas (pústulas dolorosas con base eritematosa y necrosis, o maculares en neutropénicos) y abscesos musculares.
Endocarditis por Candida: Constituye el 66% de las endocarditis fúngicas. Asociada a dispositivos intravenosos crónicos, catéteres de gran calibre, anormalidades valvulares, válvulas protésicas y uso de drogas ilícitas.
Osteomielitis Vertebral y Disquitis: Dolor crónico progresivo en la región lumbosacra, usualmente sin fiebre. En etapas avanzadas, puede causar síndromes compresivos con pérdida de función.
Endoftalmitis: Lesiones coroidales que progresan a necrosis retinal, vitritis y endoftalmitis. El 90% de los casos son por C. albicans.
Candidiasis Crónica Diseminada (Hepatoesplénica): Casi exclusiva de pacientes con malignidades hematológicas en recuperación de neutropenia. Se caracteriza por fiebre de bajo grado, dolor en hipocondrio derecho, hepatoesplenomegalia y elevación de transaminasas. Estudios de imagen muestran lesiones focales múltiples en hígado, bazo y riñones.
Peritonitis e Infecciones Intraabdominales: Asociadas a perforación gastrointestinal, fugas anastomóticas, pancreatitis necrotizante o colecistitis gangrenosa. Puede complicar la diálisis peritoneal o causar obstrucción biliar por "bola fúngica".

Diagnóstico de la Candidiasis: Métodos y Consideraciones

El diagnóstico de candidiasis varía según la localización de la infección, pero siempre busca identificar la presencia de la levadura.

Diagnóstico de Candidiasis Orofaríngea

El diagnóstico es generalmente clínico, investigando factores predisponentes y el uso de fármacos. Se puede confirmar mediante:

Examen microscópico: Frotis citológico con hidróxido de potasio (KOH) al 10%, tinción de Gram, ácido peryódico de Schiff (PAS) o azul de metileno. La inmunofluorescencia puede ser útil en casos crónicos o estudios clínicos.
Cultivo: De raspados de lesiones orales para identificar la especie y sensibilidad.
Biopsia: De la mucosa para confirmar crecimiento de levaduras o pseudohifas, especialmente en candidiasis hiperplásica crónica para descartar displasia.
En esofagitis: Se sospecha con disfagia en presencia de candidiasis bucal. La citología exfoliativa o la endoscopia con biopsia confirman el diagnóstico.

Diagnóstico de Candidiasis Invasiva

No existe un estándar de oro para el diagnóstico de candidemia.

Hemocultivos: Son el método principal, pero solo son positivos en el 50-70% de los episodios de candidemia. La visualización de levaduras en la tinción de Gram de hemocultivos con "señal de desarrollo positiva" es suficiente para iniciar tratamiento empírico. El tiempo de detección varía (C. albicans 35.3 h; C. glabrata 80 h). Se recomienda tomarlos cada 48-72 horas.
Evaluación de fondo de ojo: Sugerida a las 2 semanas del episodio de candidemia, debido a la frecuente afectación ocular.
Biopsia en sacabocados: En lesiones cutáneas sugestivas, puede definir el diagnóstico en pacientes con hemocultivos negativos.
Estudios de imagen: En candidiasis hepatoesplénica (hígado, bazo, riñones) o focos de infección profunda (endoftalmitis, osteomielitis).
Escalas de predicción de riesgo: "Candida score" y Escala de Ostrosky-Zeichner son útiles para sospechar candidiasis invasiva.

Tratamiento de la Candidiasis: Estrategias y Fármacos

El tratamiento de la candidiasis varía desde terapias tópicas para casos leves hasta sistémicas para infecciones graves o invasivas. La precocidad del inicio del tratamiento es fundamental para el pronóstico.

Tratamiento de Candidiasis Orofaríngea

Higiene oral: Esencial, especialmente para portadores de prótesis (remover, limpiar con cepillado y sumergir en hipoclorito de sodio al 5-10% diariamente, dejando fuera de la boca por al menos 6 horas).
Casos leves: Nistatina en suspensión (100,000 U/ml, 4-6 ml, 4 veces/día por 7-14 días). Mantener en contacto con la mucosa oral por al menos 2 minutos antes de deglutir. Precaución en diabéticos por su contenido de azúcar.
Casos moderados a graves: Fluconazol oral (200 mg el primer día, luego 100 mg/día por 7-14 días). Reservar azoles sistémicos para pacientes inmunodeprimidos o con afectación esofágica.
Casos refractarios a fluconazol: Itraconazol (200 mg, 2 veces/día con alimentos, por 7-14 días) o Voriconazol (200 mg, 2 veces/día, por 7-14 días).
Enfermedad refractaria extrema: Anfotericina B (0.3 mg/kg), no recomendada en embarazadas o niños.

Tratamiento de Candidiasis Invasiva

El inicio temprano del tratamiento es crucial para reducir la mortalidad. Las equinocandinas son de primera elección para pacientes con sepsis grave, resistencia confirmada a azoles, o inestabilidad hemodinámica.

Candidemia en pacientes no neutropénicos:
Primera línea: Fluconazol (dosis de carga 800 mg, luego 400 mg/día) para pacientes estables sin exposición reciente a azoles. Caspofungina, micafungina.
Alternativas: Anfotericina B, voriconazol.
Si hay riesgo de C. glabrata o C. krusei, o daño hepático significativo: Equinocandina (anidulafungina 200 mg inicial, luego 100 mg/día; o caspofungina 70 mg inicial, luego 50 mg/día).
Candidemia en pacientes neutropénicos:
Primera línea: Caspofungina, micafungina, Anfotericina B.
Alternativas: Fluconazol, Voriconazol.
Especie-específica:
C. albicans y C. tropicalis: Fluconazol.
C. glabrata: Equinocandina o Anfotericina B liposomal. Mantener equinocandina hasta antibiograma.
C. parapsilosis: Fluconazol o Anfotericina B liposomal.
C. krusei: Equinocandina, Anfotericina B liposomal o Voriconazol.
Duración del tratamiento: Mínimo 14 días después del primer hemocultivo negativo y resolución de síntomas.
Retiro de catéter venoso central: Es un factor asociado a mejor pronóstico y se recomienda su retiro precoz.

Consideraciones Especiales en Trasplante de Órgano Sólido

La Anfotericina B desoxicolato no se recomienda por su nefrotoxicidad, especialmente con inhibidores de la calcineurina.
La incidencia es alta en trasplante hepático, pancreático e intestinal.
Pacientes sin neutropenia, sin signos de gravedad, sin daño hepático y sin uso previo de azoles: Fluconazol (12 mg/kg inicial, luego 6 mg/kg/día).
Pacientes con profilaxis previa con azoles, enfermedad moderada/grave, riesgo de C. glabrata/C. krusei o daño hepático: Equinocandina.

Monitorización y Prevención de Efectos Adversos

Anfotericina B: Monitorizar niveles de creatinina y potasio por riesgo de insuficiencia renal e hipopotasemia. Administrar en infusión lenta (4-6 horas) en dextrosa 5% para disminuir efectos secundarios.
Voriconazol: Preferir vía oral en pacientes con depuración de creatinina < 50 ml/minuto para evitar acumulación del vehículo intravenoso.
Fluconazol: Reducir dosis en 50% si depuración de creatinina < 50 ml/minuto.
Azoles: Evitar con medicamentos que prolonguen el intervalo QT.

Profilaxis para Candidiasis Invasiva

No se recomienda profilaxis antifúngica sistemática en UCI. Estrategias preventivas incluyen:

Prevención de candidemia relacionada con catéter: Educación sobre técnica de colocación y mantenimiento, barreras estériles, clorhexidina al 2% para antisepsia cutánea, evitar reemplazo rutinario de CVC, uso de CVC impregnados de antibióticos/antisépticos.
Pacientes quirúrgicos de alto riesgo: Fluconazol (200 mg cada 12 horas), reduce incidencia hasta un 50%.
Pacientes trasplantados sin neutropenia con riesgo de C. glabrata o C. krusei con daño hepático significativo: Profilaxis con una equinocandina.
Trasplantados pancreáticos, pulmonares e intestinales no neutropénicos: Profilaxis antifúngica (Fluconazol 3-6mg/Kg/día, alternativa Amfotericina liposomal 1-2 mg/kg/día) durante los primeros 7-14 días post-trasplante.

Pronóstico de la Candidiasis Invasiva

La mortalidad a 12 semanas por Candida spp. es del 35.2%, siendo C. krusei la de mayor mortalidad (52.9%). La precocidad del diagnóstico y tratamiento, junto con el control de los factores de riesgo, mejora significativamente el pronóstico.

Preguntas Frecuentes sobre Candidiasis

¿Qué es la candidiasis orofaríngea y cuáles son sus principales síntomas?

La candidiasis orofaríngea es una infección fúngica de la boca y la garganta causada por levaduras Candida. Sus síntomas principales incluyen placas blancas o cremosas en la lengua y mejillas (candidiasis pseudomembranosa), enrojecimiento y dolor (candidiasis eritematosa), y en casos crónicos, placas que no se pueden remover o fisuras en las comisuras labiales.

¿Cómo se diagnostica la candidiasis invasiva?

El diagnóstico de candidiasis invasiva, especialmente la candidemia, se realiza principalmente a través de hemocultivos. Sin embargo, no siempre son positivos, por lo que también se pueden utilizar pruebas como la tinción de Gram de muestras de sangre, biopsias de lesiones cutáneas, y evaluación de fondo de ojo. Las escalas de predicción de riesgo también son útiles para la sospecha clínica.

¿Qué tratamiento se recomienda para la candidiasis en pacientes con prótesis dentales?

Para la candidiasis asociada a prótesis dentales, además de la terapia antifúngica oral (nistatina o fluconazol según la gravedad), es crucial desinfectar y limpiar la prótesis diariamente. Se recomienda cepillarla y sumergirla en una solución de hipoclorito de sodio diluido, y dejarla fuera de la boca al menos seis horas al día, preferiblemente durante la noche. Una buena higiene bucal general también es esencial.

Candidiasis: Etiología, Diagnóstico y Tratamiento