El cáncer de próstata es una enfermedad compleja, definida por la proliferación incontrolada de células epiteliales en la glándula prostática. Su comportamiento y pronóstico son muy variados, influenciados principalmente por la edad del paciente. Comprender su diagnóstico y tratamiento es fundamental, especialmente dado el aumento previsto de casos con el envejecimiento de la población global.
Este tipo de cáncer es la segunda neoplasia más común en hombres a nivel mundial, con una incidencia del 14.8%, y ocupa el quinto lugar en mortalidad por cáncer (6.6%). En México, la incidencia es también del 14.8%, pero lamentablemente es la primera causa de incidencia y mortalidad de neoplasias malignas no cutáneas en varones, con una mortalidad del 16.5%.
Cáncer de Próstata: Entendiendo la Enfermedad y sus Factores de Riesgo
La edad promedio de diagnóstico para el cáncer de próstata es de 66 años, y el 69% de las muertes ocurren en hombres mayores de 75 años. A pesar de su prevalencia, no existe una epidemiología clara que apoye una alta frecuencia en comparación con la carcinogénesis química, como el tabaquismo para el cáncer de pulmón. La heterogeneidad de la glándula prostática ha dificultado la identificación de un origen etiológico único.
Factores de Riesgo Clave del Cáncer de Próstata
Los únicos factores de riesgo bien establecidos son:
- La edad avanzada.
- Los antecedentes familiares.
- La etnia (hombres afroamericanos tienen un mayor riesgo de mortalidad).
Otros factores se han propuesto, pero su papel en la etiología aún no es claro. Estos incluyen dietas altas en calorías, grasas, colesterol y carnes rojas, así como el consumo de frutas, pescado, leche, productos lácteos, calcio y vitamina D. También se han sugerido el IMC alto, el sedentarismo y la inflamación.
Factores de Riesgo Específicos Mencionados:
- Consumo de grasas saturadas.
- Ingesta elevada de calcio.
- Consumo de carne preparada a altas temperaturas, lo que duplica el riesgo de enfermedad avanzada.
- Tener un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer de próstata antes de los 60 años, lo que aumenta el riesgo de 2.1 a 2.5 veces.
- Niveles de APE (Antígeno Prostático Específico) superiores a 1 ng/ml a los 40 años o más de 2 ng/ml a los 60 años.
Importancia del Diagnóstico Oportuno
Una alta proporción de pacientes (alrededor del 80%) son diagnosticados en etapas avanzadas, lo que conlleva un mal pronóstico. El diagnóstico y tratamiento oportunos son cruciales, explicando una supervivencia de casi el 100% a los 5 años en países desarrollados, frente a un 40% en países en vías de desarrollo.
Estrategias de Detección y Diagnóstico del Cáncer de Próstata
El diagnóstico temprano es clave para mejorar la supervivencia. Varias herramientas son utilizadas para la detección y confirmación de esta enfermedad.
Tamizaje y Pruebas Iniciales
- Determinación de APE (Antígeno Prostático Específico): Se recomienda un APE basal entre los 40 y 50 años. El tamizaje posterior debe planificarse según los resultados y una decisión compartida entre médico y paciente.
- Tacto Rectal (TR): Indicado en todos los pacientes mayores de 55 años, en aquellos con síntomas urinarios bajos (sin importar la edad) y en pacientes asintomáticos con factores de riesgo.
Indicaciones para Biopsia de Próstata
Se recomienda realizar una biopsia transrectal en pacientes con un tacto rectal anormal o un APE mayor de 10 ng/ml confirmado, siempre y cuando no existan otros factores que justifiquen la elevación del APE.
- APE entre 4-10 ng/ml: Para hombres asintomáticos con un examen rectal digital normal y niveles de APE en este rango, se deben ofrecer evaluaciones y estudios adicionales antes de la biopsia. Si los valores son inferiores a 4 ng/ml, se debe considerar la estratificación del riesgo.
Procedimiento de Biopsia Prostática
- Abordaje: Se puede ofrecer abordaje transrectal o transperineal, ya que ambos tienen tasas de detección de cáncer similares. La elección debe individualizarse según las características y preferencias del paciente.
- Preparación: No es necesario suspender el uso de aspirina a dosis bajas de 7 a 10 días antes de la biopsia transrectal. No se sugiere realizar enema.
- Profilaxis: Se debe usar profilaxis antibiótica oral o intravenosa.
- Técnica: Se recomienda una metodología de muestreo sistemática de 12 tomas, incorporando las zonas laterales y apical de la próstata, para maximizar la detección.
- Biopsia Guiada por Ultrasonido: Se recomienda una biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido con técnica extendida para la primera indicación.
Manejo de Biopsias Previas Negativas
Si existe sospecha de cáncer de próstata con una biopsia previa negativa, se recomienda realizar una resonancia magnética multiparamétrica de próstata antes de repetir una biopsia (guiada por resonancia o por ultrasonido transrectal).
- Biopsia por Fusión: Se sugiere para mejorar la detección en hombres con biopsias previas negativas y APE elevados.
- Consideraciones Adicionales: Se debe tomar en cuenta la densidad del APE y los resultados del ultrasonido transrectal para seleccionar pacientes con alta probabilidad de cáncer de próstata, especialmente el clínicamente significativo.
Estadificación y Opciones de Tratamiento del Cáncer de Próstata
Una vez diagnosticado, la estadificación es crucial para definir el pronóstico y el plan de tratamiento adecuado.
Estadificación de la Enfermedad
- Cáncer Localizado: Debe clasificarse como de bajo, intermedio o alto riesgo para guiar el pronóstico y el tratamiento.
- Enfermedad de Alto o Intermedio Riesgo: Requiere estadificación nodal mediante tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, o disección pélvica nodal.
- Metástasis: Para pacientes con enfermedad de alto o intermedio riesgo, la detección de metástasis se realiza con gammagrafía ósea con tecnecio y tomografía computarizada toracoabdominal, resonancia magnética de cuerpo completo o tomografía por emisión de positrones.
Estrategias de Tratamiento y Abordajes
Vigilancia Activa: Una Opción para Reducir Morbilidad
La vigilancia activa es una estrategia de seguimiento cercano que utiliza el APE en suero, biopsias prostáticas repetidas y/o resonancia magnética. El tratamiento curativo se reserva para aquellos con evidencia temprana de progresión de la enfermedad.
- Indicaciones: Es una opción válida en hombres con enfermedad de bajo riesgo y aquellos con cáncer de próstata de muy bajo riesgo, clínicamente localizado, y con una expectativa de vida de menos de 20 años.
- Enfermedad Local o Localmente Avanzada: En hombres que no son aptos o no desean recibir tratamiento radical, se recomienda la terapia hormonal y vigilancia activa.
Tratamientos Definitivos para Cáncer Localizado
Para hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo y una expectativa de vida mayor de diez años, las opciones incluyen:
- Prostatectomía radical.
- Braquiterapia.
- Radioterapia de rayo externo.
- Vigilancia activa.
En pacientes con enfermedad de bajo o intermedio riesgo, la radioterapia (externa o braquiterapia) o la prostatectomía radical son opciones. Para cáncer clínicamente localizado, tanto la prostatectomía radical como la radioterapia son opciones de tratamiento.
Tratamiento para Enfermedad Localmente Avanzada y de Alto Riesgo
- Radioterapia y Terapia Hormonal: Se recomienda radioterapia más supresión hormonal o prostatectomía radical más linfadenectomía. Se sugiere añadir radioterapia al tratamiento endocrino para aumentar la supervivencia.
- Bloqueo Androgénico:
- Neoadyuvante: Se recomienda por 4 a 6 meses en hombres que reciben radioterapia radical para enfermedad de alto riesgo, y puede considerarse en riesgo medio.
- Adyuvante: Por 2 a 3 años, en hombres que reciben tratamiento hormonal neoadyuvante y radioterapia radical, con alto riesgo de mortalidad.
- Anti-andrógenos No Esteroides: Menos eficaces como monoterapia que la castración médica o quirúrgica para cáncer avanzado.
Tratamiento de Enfermedad Metastásica
- Terapia de Supresión Androgénica (TSA): Es la primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica no tratada hormonalmente.
- Docetaxel: Se recomienda añadirlo a la TSA como primera línea en pacientes aptos para quimioterapia.
- Orquiectomía: Sigue siendo la opción más costo-efectiva, aunque su uso ha disminuido por las consecuencias psicológicas.
- Agonistas GNRH o LHRH (Leuprolida, Goserelin, Triptorelina): Precaución en pacientes con lesiones vertebrales o retención urinaria debido al efecto “flare” inicial (aumento temporal de testosterona).
- Antagonista de LHRH (Degarelix): Se sugiere considerar en pacientes con cáncer de próstata avanzado y muy sintomático, enfermedad ósea extensa y riesgo de eventos musculoesqueléticos, donde se requiera un efecto rápido.
Cáncer de Próstata Resistente a la Castración
Este tipo de cáncer se define por la progresión de la enfermedad (aumento de APE, nuevas metástasis o progresión de las existentes) mientras el paciente recibe privación hormonal. En algunos estudios, se define como un nivel sérico de APE > 2 ng/ml que continúa elevándose durante un mes.
Manejo del Cáncer Resistente a la Castración
- Análogos LHRH/GNRH: Se debe continuar su administración. Se sugiere el uso de análogos de GNRH.
- Dexametasona: Se sugiere su uso en lugar de prednisolona como tratamiento hormonal de segunda línea.
- Abiraterona: Se sugiere considerar en pacientes con cáncer de próstata avanzado que es resistente a la castración y presenta:
- Alto riesgo (Gleason alto, propagación a varios huesos u otros órganos).
- Metástasis óseas o ganglionares.
- Sin metástasis viscerales.
- Buen estado general.
- Asintomáticos o levemente sintomáticos.
- APE -DT > 55 días.
Causas Benignas de Elevación del Antígeno Prostático
Es importante recordar que un APE elevado no siempre significa cáncer. Otras causas benignas incluyen:
- Hiperplasia prostática benigna (HPB).
- Prostatitis aguda.
- Inflamación subclínica.
- Biopsia prostática.
- Cistoscopia.
- Resección transuretral de la próstata.
- Retención urinaria.
- Eyaculación.
- Examen digital rectal.
- Trauma perineal.
- Infarto prostático.
Preguntas Frecuentes sobre el Cáncer de Próstata
¿A qué edad se recomienda empezar a realizarse pruebas de detección para el cáncer de próstata?
Se recomienda la determinación de un APE basal entre los 40 a 50 años. Después, el tamizaje debe planificarse según los resultados y en discusión con el médico, especialmente si hay factores de riesgo.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer de próstata?
Los factores de riesgo bien establecidos son la edad avanzada, los antecedentes familiares (especialmente un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años) y la etnia afroamericana. Otros factores como dietas ricas en grasas saturadas o carnes rojas también pueden influir.
¿Cuándo se considera que el cáncer de próstata es "resistente a la castración"?
Se define como la progresión de la enfermedad, manifestada por un aumento en los niveles de APE, nuevas metástasis o progresión de las existentes, mientras el paciente está bajo terapia de privación hormonal.
¿La vigilancia activa es una opción segura para todos los pacientes con cáncer de próstata?
La vigilancia activa es una opción adecuada para hombres con enfermedad de bajo riesgo o muy bajo riesgo, clínicamente localizada, y con una expectativa de vida razonable. Sin embargo, no es para todos y requiere un monitoreo cercano.
¿Qué estudios se realizan para determinar si el cáncer de próstata se ha diseminado?
Para detectar la diseminación (metástasis), se utilizan estudios como la gammagrafía ósea con tecnecio, la tomografía computarizada toracoabdominal, la resonancia magnética de cuerpo completo o la tomografía por emisión de positrones.