TL;DR / Rychlé shrnutí
"Kožní a slizniční projevy vnitřních chorob" jsou klíčovými diagnostickými indikátory. Kůže a sliznice slouží jako "okno do nemocného těla", odrážející různé patologické stavy. Tento článek podrobně rozebírá změny teploty, vlhkosti, turgoru, barvy (bledost, zarudnutí, cyanóza, žloutenka, pigmentace) a specifické kožní projevy (krvácení, vyrážky, defekty, jizvy). Pochopení těchto projevů je zásadní pro včasnou diagnózu a efektivní léčbu vnitřních onemocnění.
Úvod
Vnitřní lékařství je obor plný indicií. Často jsou právě kožní a slizniční projevy vnitřních chorob prvním signálem, že se v těle děje něco neobvyklého. Kůže není jen obal, ale dynamický orgán, který nám mnohdy napoví více, než si myslíme.
Tento komplexní průvodce vám pomůže porozumět významu a charakteristice těchto projevů. Získejte ucelený přehled, který vám usnadní studium a přípravu na zkoušky, ať už hledáte "Kožní a slizniční projevy vnitřních chorob rozbor" nebo "Kožní a slizniční projevy vnitřních chorob shrnutí".
Vyšetření kůže a sliznic: Okno do nemocného těla
Řada vnitřních chorob se projevuje nápadnými, často i charakteristickými kožními změnami. Proto je vyšetření kůže a sliznic zásadní součástí diagnostiky. Jsou považovány za "okno do nemocného těla", které poskytuje cenné informace o celkovém zdravotním stavu.
Při vyšetření se zaměřujeme na teplotu, vlhkost, turgor, barvu, přítomnost eflorescencí, jizev, útvarů a otoků. Důležitá je také pozornost věnovaná změnám kožních adnex.
Teplota kůže jako indikátor
Teplota kůže je ovlivněna teplotou těla a prokrvením kůže. Hodnotí se jednoduchým dotekem. Místní vzestup kožní teploty často provází lokalizované zánětlivé afekce. Ty jsou doprovázeny dalšími znaky zánětu, jako je zduření a zarudnutí (např. u erysipelu nebo flegmóny kůže). Naopak místní snížení teploty značí poruchu prokrvení. Příkladem je ischemická oblast při obliterující ateroskleróze tepen nebo vazospastických stavech, například zblednutí a snížení teploty prstů u Raynaudova syndromu.
Vlhkost kůže a její význam
Zvýšená vlhkost kůže se pozoruje u neurolabilních jedinců nebo při zvýšené tělesné teplotě. Dále ji nacházíme u hypertyreózy, v rámci ataky hypoglykemie, u revmatické horečky a u šokového stavu. Může se také objevit po podání antipyretik. Nápadné noční pocení je častým příznakem u maligního lymfogranulomu a tuberkulózy. Doprovází také noční ataky asthma bronchiale.
Suchá kůže a turgor: Hodnocení hydratace
Suchá kůže bývá drsná, vrásčitá a někdy se i olupuje. S tímto stavem se setkáváme při dehydrataci nebo kachexii. V případě myxedému je kůže suchá, ale zároveň těstovitě prosáklá. Napětí (turgor) kůže závisí na stavu kožní a podkožní tkáně a její hydrataci. S věkem a u kachektických stavů klesá. Snížený turgor se projevuje zpomalenou nebo chybějící úpravou kožní řasy, nejlépe hodnotitelnou nad klíční kostí. Vyskytuje se u stavů spojených s dehydratací, například v důsledku zvracení, průjmu, profuzního pocení nebo nedostatečného příjmu tekutin (zejména u seniorů). Dehydratace může nastat i při polyurii způsobené dekompenzací diabetes mellitus nebo poruchou koncentrační schopnosti ledvin, a u nemocných s diabetes insipidus.
Barva kůže jako diagnostický nástroj pro vnitřní choroby
Barva kůže je velmi individuální a závisí na obsahu melaninu, karotenoidů, hemoglobinu (Hb) a na bohatosti a prokrvení kožní kapilární sítě. Změny barvy kůže a sliznic mohou signalizovat řadu vnitřních onemocnění.
Bledost kůže a sliznic (Pallor)
Bledost kůže a sliznic se nejčastěji vyskytuje u anémie. Provází ale i periferní oběhové selhání (kolaps a šok), záchvat hypertenze (např. u feochromocytomu) a závažný horečnatý nebo septický stav (febris pallida). Existuje i habituální bledost způsobená sníženým prokrvením kožních kapilár. U maligního lymfogranulomu (Hodgkinova nemoc) a subakutní formy bakteriální endokarditidy nabývá bledost charakteru "bílé kávy". U pernózní anémie je v důsledku sdružení anémie a subikteru patrný "slámový kolorit" kůže. Lokální ischemie v rámci uzávěru tepenného řečiště se projevuje místním zblednutím s poklesem teploty kůže.
Červené difuzní zbarvení pokožky (Rubor)
Červené difuzní zbarvení pokožky se vyskytuje při zvýšeném prokrvení kůže, například erytém při horečce (febrilní erytém) nebo po vystavení kůže ultrafialovému záření (solární erytém). U polyglobulie se vzestupem Hb nad 150 g/l pozorujeme pletoru. Prchavá, většinou skvrnitá rubeóza kůže v oblasti tváří, krku a přední plochy hrudníku se objevuje ve stresových situacích u neurolabilních jedinců (erythema fugax pudoris). Zvláštní formou červenofialového erytému v oblasti obličeje a horní poloviny těla je tzv. flush, který se vyskytuje u karcinoidu střeva. Červenofialové zbarvení obličeje, boltců, akrálních partií těla a sliznic (včetně spojivek) způsobené současnou cyanózou (erytrocyanóza) se u polycytemie označuje jako obraz "indiána sedícího u ohně". Jasně červené zbarvení kůže provází otravu oxidem uhelnatým. Místní zbarvení kůže v oblasti tváří se vyskytuje u diabetes mellitus. U nemocných s jaterní cirhózou lze pozorovat palmární erytém v oblasti kůže tenaru a hypotenaru.
Cyanóza: Modré zbarvení kůže a sliznic
Cyanóza je namodralé až temně modré zbarvení kůže a sliznic. Objevuje se, pokud je v kapilární krvi více než 50 g/l redukovaného hemoglobinu. Snáze vzniká při polyglobulii (erytrocyanóza), zatímco závažná anémie s Hb pod 50 g/l vzniku cyanózy brání.
Centrální cyanóza
Tento typ cyanózy vzniká při nedostatečném okysličování krve v plicích (při některých onemocněních dýchacího systému, při nízkém parciálním tlaku kyslíku v ovzduší, při městnání krve v malém oběhu nebo u vrozených srdečních vad s pravolevým zkratem). Centrální cyanóza postihuje rovnoměrně kůži celého těla, sliznice včetně spojivek a dutiny ústní, přičemž kůže i sliznice jsou teplé.
Periferní (stagnační) cyanóza
Je způsobena stagnační hypoxií v důsledku vystupňované spotřeby kyslíku tkáněmi při zpomaleném průtoku krve kapilárním řečištěm. Příkladem je pravostranné srdeční městnání, případně v kombinaci s levostrannou srdeční slabostí, která přispívá ke snížení saturace krve kyslíkem. Tento typ cyanózy je nerovnoměrný a je vyjádřen především v akrálních partiích těla (rty, boltce, prsty rukou). Cyanotická kůže je chladná (akrocyanóza s akrohypotermií). Lokální typ periferní cyanózy lze pozorovat také u některých vazospastických stavů a žilních uzávěrů.
Smíšený a toxický typ cyanózy
Smíšený typ cyanózy se vyskytuje u chronické formy dekompenzovaného cor pulmonale. Toxický typ cyanózy (pseudocyanóza) se objeví v případě náhrady kyslíku v hemoglobinu jiným ligandem. Patří sem:
- Methemoglobinemie (účinek fenacetinu, dusičnany ve vodě u kojenců).
- Sulfhemoglobinemie (nadměrné vstřebání sulfidů ze střeva při úporné zácpě léčené salinickými projímadly nebo při terapii sulfonamidy).
- Karbonyl-hemoglobinemie (otrava oxidem uhelnatým, ačkoli je zde zmiňováno jasně červené zbarvení kůže).
Žloutenka (Ikterus): Žluté zbarvení kůže
Žloutenka (ikterus) je žluté zbarvení kůže a sliznic, včetně sklér. Dochází k ní při zvýšení sérové hladiny bilirubinu nad 35 μmol/l. Může mít citronově žlutý, pomerančově žlutý nebo olivově nazelenalý odstín.
Prehepatální ikterus
Vzniká v případě zvýšeného rozpadu erytrocytů, což vede k vysoké nabídce bilirubinu játrům (hemolytický ikterus).
Hepatocelulární ikterus
Vzniká v důsledku poškození jaterní buňky, například při zánětu jater.
Posthepatální (obstrukční) ikterus
Je důsledkem překážky v oblasti intra- nebo extrahepatálních žlučových cest (cholestatický ikterus nebo těžký chirurgický ikterus či icterus melas).
Odlišení ikteru od jiných stavů
Žloutenku je nutno odlišit od žlutavého koloritu kůže, například při hyperkarotinemii, která se vyskytuje u diabetes mellitus a při nadměrném zastoupení mrkve nebo červené řepy v potravě. Tento stav ale nemívá žluté zbarvení sklér. Sulokitin je lehká žloutenka, přehlédnutelná při umělém osvětlení.
Změny pigmentace kůže: Od Addisonovy choroby po vitiligo
Změna pigmentace kůže je výsledkem změny obsahu pigmentu, především melaninu.
- Chronická nedostatečnost kůry nadledvin (Addisonova choroba): Vyznačuje se difuzním šedohnědým zbarvením pokožky, nápadným především v oblastech vystavených světlu a tlaku (obličej, krk, hyperpigmentace rýh na dlaních a chodidlech). Na vnitřní ploše rtů a bukální sliznici lze pozorovat tzv. grafitové skvrny.
- Hypertyreóza: Vyskytuje se zvýšená pigmentace víček.
- Porfyrie: Difuzní pigmentace víček s trofickými změnami a jizvením kůže.
- Hemochromatóza (případně i potransfuzní hemosideróza): Vyznačují se difuzním, kovově šedým zbarvením kůže. Zbarvení je způsobeno depozity hemosiderinu a melaninu.
- Hyperpigmentace v těhotenství: Fyziologická, patrná v oblasti prsních bradavek a linea alba, případně i v jiných kožních oblastech (chloasma gravidarum).
- Solární hyperpigmentace: Zvýšená pigmentace kůže po oslunění.
- Skvrnitá hyperpigmentace kůže obličeje a rukou u starších jedinců.
- Albinismus: Výrazně světlé zbarvení kůže v důsledku vymizení melaninu.
- Vitiligo: Ohraničená lokální ztráta pigmentu ve formě okrsku velmi světlé kůže.
Krvácení do kůže a kožní vyrážky: Rozpoznání eflorescencí
Krvácivé projevy a kožní vyrážky jsou dalšími důležitými kožními a slizničními projevy vnitřních chorob, které pomáhají při diagnostice.
Krvácení do kůže
Krvácení do kůže se vyskytuje u poruch hemostázy a zvýšené křehkosti stěny cév. Podle charakteru a rozsahu se rozeznávají:
- Petechie: Drobné tečkovité krvácení.
- Sufuze: Plošné krvácení.
- Hematomy: Nahromadění krve v tkáni. Pro krvácivé projevy v oblasti sliznic se používá označení ekchymózy.
Kožní vyrážka (Exantém) a eflorescence
Kožní vyrážka (exantém) je souhrnný název pro všechny kožní změny (eflorescence). Rozeznáváme primární a sekundární eflorescence. Primární eflorescence zahrnují:
- Skvrna (makula): Ohraničená změna barvy kůže.
- Pupenec (papula): Vyvýšení nad úroveň kůže, například kopřivka.
- Puchýř (vezikula): Štěrbinou v epidermis vyplněnou tkáňovým mokem.
- Neštovice (pustula): Obsah vezikuly je hnisavý, typická pro variolu. K sekundárním eflorescencím patří šupiny, krusty (strupy), praskliny (fisury) a vředy (ulcerace).
Při fyzikálním vyšetření je nutné zjištěné eflorescence přesně popsat – včetně jejich charakteru, velikosti, barvy, ohraničení, uspořádání a lokalizace. Různé typy makulopapulózních exantémů jsou typické pro dětské exantematické nemoci (spála, spalničky, zarděnky) a toxoalergické polékové reakce. V dospělosti, zejména u zhoubných onemocnění, je častý pásový opar (herpes zoster) s výsevem vezikulárních eflorescencí v průběhu periferních nervů (např. mezižeberního nervu), provázený lokální neuralgiformní bolestí. Pro systémový lupus erythematodes je typický červený motýlovitý exantém tváří, který v chronické fázi tmavne a nabývá skvrnitého charakteru. U tuberkulózy, sarkoidózy, revmatické horečky a infekce beta-hemolytickým streptokokem se setkáváme s tuhými, červenofialovými a palpačně citlivými uzlovitými vyvýšeninami kůže (1-2 cm), lokalizovanými obvykle v extenzorové oblasti bérce (erythema nodosum). V případě bakteriální endokarditidy se vyskytují v oblasti bříšek prstů světle červené, několikamilimetrové uzlíčkovité útvary (Osterovy nodozity), jde o uloženiny imunokomplexů ve stěnách malých arterií. Pro jaterní cirhózu jsou typické pavoučkovité névy (naevus araneus), tvořené paprsčitě uspořádanými vinutými žilkami vybíhajícími z vyvýšené centrální arterioly, které při stlačení prstem dočasně zmizí, především v horní třetině trupu a na obličeji. Renduova-Oslerova choroba (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica) je charakterizována přítomností červených, několikamilimetrových hemangiomů v oblasti rtů, jazyka a sliznice dutiny ústní i gastrointestinálního traktu. U některých hyperlipoproteinemií a diabetes mellitus se v oblasti víček objevují plošné, okrově zbarvené plošky (xantoma palpebrarum). V jiných oblastech nabývají charakteru velkých tuberózních xantomů (xantoma tuberosum).
Kopřivka (Urtika)
Kopřivka (urtika) je způsobena ohraničeným edémem koria a vyznačuje se opakovaným výsevem růžových svědivých pupenů jako projev alergie.
Trofické defekty na kůži
Tyto defekty vznikají v důsledku poruchy prokrvení nebo inervace. Při obliteraci tepen při ateroskleróze dolních končetin dochází k atrofii kůže a svalstva, nejprve k vývinu oděrky (exkoriace), posléze ischemického vředu (ulcerace a nekróza), zasahujícího v oblasti prstů až do koria. Nekróza může postihnout i další části končetiny. V případě druhotné infekce nekrotické tkáně se rozvíjí gangréna.
Proleženiny (Dekubity)
Proleženiny (dekubity) vznikají následkem dlouhodobého tlaku vedoucího k místní nedokrevnosti. Vyskytují se u imobilních, závažně nemocných jedinců v oblasti křížové kosti, hýždí nebo pat.
Bércové vředy
Při závažné chronické žilní insuficienci v důsledku varixů dolních končetin se v oblasti bérce mohou vyvinout bércové vředy.
Porfyrie a kožní změny
U porfyrie se na tváři a hřbetech rukou mohou vyskytovat vedle hyperpigmentace kůže v důsledku přecitlivělosti na světlo buly, eroze, případně ulcerace a jizvení.
Pajizévky (Strie)
Pajizévky (strie) vznikají prasknutím a zjizvením koria v těhotenství a po zhubnutí. Jsou obvykle bledé barvy. Červené strie provázejí Cushingův syndrom.
Jizvy: Sledování minulých intervencí
Jizva (cicatrix) je vazivová náhrada hlubokých defektů. Je buď atrofická (bílá, hladká) nebo hypertrofická (keloid). Přesný popis jizev je důležitou součástí záznamu fyzikálního vyšetření. Na rozdíl od poúrazových jizev mívají pooperační jizvy typickou lokalizaci (např. ve střední části nadbřišku po operaci žaludku, v pravém podžebří po operaci žlučníku, v podbřišku po gynekologických operacích, v pravé jámě kyčelní po apendektomii a v oblasti hrudníku po operaci srdce nebo plic). Nález jizev je dokladem prodělaných nemocí řešených chirurgickou intervencí a může významně přispět k řešení aktuálních obtíží (např. rozvoj ileózního stavu v důsledku pooperačních srůstů).
FAQ: Často kladené otázky studentů o kožních projevech
Proč jsou kožní projevy tak důležité pro diagnostiku vnitřních chorob?
Kožní a slizniční projevy jsou často prvním a snadno pozorovatelným signálem vnitřního onemocnění. Fungují jako "okno do nemocného těla", které lékaři pomáhá včas rozpoznat a diagnostikovat širokou škálu patologických stavů. Změny barvy, turgoru, vlhkosti či přítomnost specifických vyrážek mohou vést k cílenějším vyšetřením.
Jaký je rozdíl mezi centrální a periferní cyanózou?
Centrální cyanóza postihuje rovnoměrně kůži celého těla a sliznice, včetně teplé kůže, a je způsobena nedostatečným okysličováním krve v plicích nebo srdečními vadami. Periferní cyanóza se projevuje nerovnoměrně, zejména na akrálních partiích (rty, prsty), je doprovázena chladnou kůží a vzniká kvůli zpomalenému průtoku krve v kapilárách a zvýšené spotřebě kyslíku tkáněmi.
Co signalizuje žluté zbarvení kůže a očí?
Žluté zbarvení kůže a sklér, známé jako žloutenka (ikterus), signalizuje zvýšenou hladinu bilirubinu v krvi (nad 35 μmol/l). Může mít různé příčiny: prehepatální (zvýšený rozpad červených krvinek), hepatocelulární (poškození jaterních buněk) nebo posthepatální (překážka ve žlučových cestách).
Které specifické kožní projevy mohou poukazovat na jaterní cirhózu?
U jaterní cirhózy jsou typické dva specifické kožní projevy: palmární erytém (červené zbarvení kůže tenaru a hypotenaru na dlaních) a pavoučkovité névy (naevus araneus). Ty se projevují jako paprsčitě uspořádané vinuté žilky s centrální arteriolou, které dočasně zmizí při stlačení.
Co znamenají pajizévky a jak souvisí s vnitřními chorobami?
Pajizévky (strie) jsou praskliny a zjizvení koria, které vznikají v důsledku rychlé změny objemu kůže (např. v těhotenství nebo po zhubnutí) a jsou obvykle bledé. Červené strie jsou však důležitým projevem Cushingova syndromu, což je endokrinní porucha spojená s nadměrnou produkcí kortizolu.